Kamu Hastane Birlikleri Modelinin İflası ve
Sağlık Bakanlığı Teşkilat Yapısında Değişiklikler

TTB Tıp Dünyası, Ekim 2017
http://www.tipdunyasi.dr.tr/2017/10/kamu-hastane-birlikleri-modelinin-iflasi-ve-saglik-bakanligi-teskilat-yapisinda-degisiklikler/

Prof. Dr. Raşit TÜKEL
TTB Merkez Konseyi Başkanı

(AS: Bizim katkımız yazının altındadır.)

AKP, iktidara gelmesinin hemen ardından, “Kamu Reformu” olarak adlandırılan  Kamu Yönetimi, Mahalli İdareler ve Kamu Personel yasa tasarılarını içeren bir paket hazırladı. Bu paket, Bakanlıkların yapısını, bağlı ve ilgili kuruluşları, taşra örgütlenmelerini, yetki ve görev dağılımını düzenleyen hükümlerle, devletin örgütlenmesine yönelik önemli değişiklikler içermekteydi. IMF ve Dünya Bankası gibi uluslararası sermaye örgütlerinin yönlendirmesiyle gündeme gelen bu tasarılar, AKP iktidarının, kamunun rolü ve yapısını yeniden belirlemek ve devletin küçültülmesi anlayışını yaşama geçirmek için attığı birer adımdı.

“Sağlık işletmesi” modeline geçişi sağlamaya yönelik ilk hamle, “Kamu Reformu” olarak tanımlanan düzenlemelerin bir parçası olarak gündeme geldi. Önce 2013 Aralık ayında “Sağlık Kanunu Tasarısı Taslağı” hazırlandı. Ardından, 15 Temmuz 2004’te, ilk adı “Kamu Yönetimi Temel Kanunu” olup kamu yönetiminin yeniden yapılandırılmasının temellerinden biri olan 5227 sayılı “Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun”, TBMM Genel Kurulunda kabul edildi. Yasanın sağlık alanını ilgilendiren bölümü, Sağlık Bakanlığı’nın taşra örgütünün ortadan kaldırılıp sağlık hizmeti sunumunun İl Özel İdareleri aracılığıyla piyasaya devredilecek olmasıydı. Söz konusu yasa, dönemin Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet Sezer tarafından veto edilerek yeniden görüşülmek üzere Meclise geri gönderilmesinin sonrasında kadük oldu.

Böylece, sağlığın kamusal bir hak olmaktan çıkartılıp sağlık alanının ticarileştirilmesi olarak
ifade edebileceğimiz; devletin sağlık hizmet sunumundaki rolünün daraltılarak hizmet alımına yönelmesi, hastanelerin işletmeye dönüştürülmesi, sağlık çalışanlarının iş güvencesiz ortamlarda çalıştırılması doğrultusundaki ilk adımlar atılmış oldu.

Başarısız olan önceki iki girişimin ardından, sağlık işletmesi modeli, 2007 yılı Mart ayında TBMM’ye sunulan “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” ile öncekine göre farklı bir yapılanma içinde yeniden gündeme getirildi. Kamu hastaneleri için önerilen yeni modelin hedefi, Sağlık Bakanlığına bağlı 2. ve 3. Basamak sağlık kurumlarını özerk statüdeki “Kamu Hastane Birlikleri” (KHB) çatısı altında yeniden yapılandırmaktı. Tasarıya göre, Birliklerin Bakanlıkla ilişkisi “ilgili kuruluş” statüsünde olacaktı. Birliğin karar organı olan Yönetim Kurulunun; ikisi İl Genel Meclisi, biri Vali, ikisi Bakanlık, biri de Sanayi ve Ticaret Odasınca belirlenen üyeler ve İl Sağlık Müdüründen oluşması öngörülüyordu.

Özerk Sağlık İşletmeleri Olarak KHB’ler

Sağlığın ticarileştirilmesinin bir sonraki adımı, 2 Kasım 2011’de 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile geldi. Bu düzenlemeyle, Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılıp sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartılarak genel sağlık politikalarının belirlenmesi, eşgüdümü ve sağlık piyasasının denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir birim durumuna getirilmiş oldu. Bakanlık sadece acil durum ve afet hallerinde sağlık hizmetlerini planlamak ve yürütmekle yükümlü kılınmıştı. Birinci Basamak sağlık hizmetlerinin sunumu “bağlı kuruluş” olarak tanımlanan Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna, 2. ve 3. Basamak sağlık hizmetlerinin sunumu ise bir başka “bağlı kuruluş” olan Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bırakılmıştı. Yeni yapılanmada, kamu hastanelerinin piyasa işleyişine uygun olarak hizmet üretip satan, gelir getirici işletmelere dönüştürülmesi amaçlanmıştı. Böylelikle, Bakanlık bünyesindeki sağlık kuruluşları, ayrı tüzel kişiliğe sahip ve idari yönden özerk olan sağlık işletmeleri konumuna getirildiler.

663 sayılı KHK’ya göre, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu il düzeyinde CEO olarak da adlandırılan Genel Sekreterlerin yönettiği KHB’leri kurarak işletecekti. Birlikler 1’den çok ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde 1’den çok Birlik de kurulabilecekti (AS: örn. Ankara’da 3 KHB kuruldu). Birliğe bağlı her hastane, hastane yöneticisi tarafından yönetilirken, başhekimler hastane yöneticisine bağlı olarak çalışacaklardı. Yeni yapılanmada Sağlık Müdürlüklerinin görevleri acil sağlık hizmetlerinin yürütülmesiyle sınırlandırılmıştı.

KHB’lere çoğunluğu yönetici olan 10 300 sözleşmeli kadro tahsis edildi. Yöneticilerin ücretlerinin büyük bölümü hastane döner sermaye gelirlerinden karşılanacaktı. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun önemli gider kalemlerinden biri, sözleşmeli olarak çalışan yöneticilerin yüksek ücretleri oldu.

694 Sayılı KHK ve Piyasacı Sağlık Politikalarıyla Gelinen Nokta

25 Ağustos 2017’de RG’de yayımlanan 694 sayılı KHK, Sağlık Bakanlığı örgüt yapısında yeni değişiklikler getirdi. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
“bağlı kuruluş” olmaktan çıkartılarak merkez teşkilatında Genel Müdürlük haline dönüştürüldüler. Kamu Hastaneleri Birlikleri yapılanmasına son verildi. Sağlık Bakanlığı taşra örgütü, yeniden İl Sağlık Müdürlüğü çatısı altında toplandı. Hastaneler, 2011 öncesinde olduğu gibi başhekimlerin yönetimine bırakıldı. Sözleşmeli çalıştırma ise, İl Sağlık Müdürlerini içerecek şekilde yaygınlaştırıldı.

663 sayılı KHK ile getirilen, kamu sektörünün esneklik, verimlilik, maliyet etkinlik, kârlılık gibi kavramlar üzerinden neo-liberal politikalara uygun biçimde yeniden yapılandırılması sürecinin sağlık alanına ait bölümüydü. Hastanelerde gelirlerin artırılması çabaları içinde, tüm sağlık çalışanlarının hasta döngüsünü artırmaya odaklanması istendi. Hekimlerin muayene için ayırdıkları süre kısalırken tetkik sayısı arttı, hastanede yatış süreleri kısaldı. Tetkik ve tedavi süreçlerinde, tıbbi gerekliliklerden çok performans ölçütlerinin karşılanması öne çıktı. Tüm bunların bir sonucu olarak da sağlık hizmetlerinde nitelik giderek düştü.

KHB’ler esas olarak kâr elde etmeye yönelik kurumlar olarak yapılandırılmıştı. KHB’lerin yerine getireceği hizmetlerin finansman yolu ise, üretilen hizmetler karşılığında elde edilecek gelirlerdi. Bu gelirler de ağırlıklı olarak Sosyal Güvenlik Kurumundan (SGK) alınacak geri ödemeler ve hastaların cepten ödeyecekleri katkı paylarından oluşuyordu. Öte yandan, yalnızca 2016’da 20.6 milyar liralık açık verdiği bilinen SGK, 10 yıldır Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarını artırmıyor ve sağlık hizmeti üretme maliyetlerinin çok altındaki değerlerde geri ödeme yaparak kamu hastanelerini adeta iflasa sürüklüyordu.

Kamu hastanelerinin finansal durumu, Sayıştay’ın raporlarında da açık olarak ifade edilmeye başlandı. Sayıştay’ın 2016’da yayımladığı denetim raporunda, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin
çok ciddi bir borç yükü altında oldukları, yaptıkları iş ve işlemler sonucunda zarar ettikleri,
aslında ortada döndürülen bir sermayenin mevcut olmadığı belirtiliyordu. Raporda ayrıca,
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde döner sermaye bütçesi uygulamasının kaldırılarak, merkezi yönetim bütçesinin esas alınması önerilmekteydi.

Sonuçta, KHB modeline geçildikten sonra, çok değil birkaç yıl içinde, sağlık hizmetlerinde giderek düşen nitelik “müşteri memnuniyeti” üzerine kurulu bir yaklaşımla gizlenmeye çalışılırken, kamu hastanelerinin döner sermayelerinin iflas ettiği Sayıştay raporlarıyla gözler önüne serilmiş oldu.

• İflas eden yalnızca kamu hastanelerinin döner sermayeleri değil, aynı zamanda piyasacı sağlık politikalarıydı.

Sağlık Alanında Toplumun Gereksinimi Olan Düzenlemeler Yapılmalıdır!

Son düzenlemelerin açık bir biçimde Sağlıkta Dönüşüm Programının başarısızlığını gösterdiğini söyleyebiliriz. Hükümet, iktidara gelmesiyle birlikte çalışmalarına başladığı ve 2011’de 663 sayılı KHK ile yaşama geçirme olanağı bulduğu verimlilik, maliyet etkinlik, nitelik yönetimi gibi neo-liberal yönetim biçimlerini temel alarak oluşturduğu “özerk” sağlık işletmesi modelini terk etmek zorunda kalmış; bağlı kuruluşlar yerini Bakanlık bünyesinde oluşturulan
Genel Müdürlüklere bırakmıştır. Başka bir anlatımla, sistemin özüne dokunulmadan sağlık kuruluşlarının yönetiminde yetkinin yeniden Bakanlığın merkez örgütünde toplanması yoluna gidilmiştir.

Açıkça belirtelim   :
– Piyasacı,
– rekabete dayalı sağlık politikalarını sürdüren,
– Genel Sağlık Sigortasını (GSS) yürürlükte tutan,
– bir özelleştirme modeli olarak şehir hastanelerini yaşama geçiren bir sağlık sisteminde,
öze dokunmayan düzenlemelerin sağlık alanına olumlu bir etkisinin olması beklenemez.

Sağlıkta Dönüşüm Programıyla ciddi bir tahribatın yaşandığı sağlık alanında iyileştirmeye yönelik bir adım atılacaksa;
– kamu hastanelerinde döner sermaye bütçesi ve performansa dayalı geri ödeme uygulamasının kaldırılmasından başlanabilir.
Yine bu yönde,
– GSS sisteminin ve hastalardan katkı ve katılım payı alınmasının kaldırılmasına
yönelik adımlar atılabilir. Toplumun gereksinimi olan;
– nitelikli,       – ücretsiz,
– ulaşılabilir bir sağlık hizmetinin
– tüm kullanıcılara eşit olarak sunulduğu,
– genel bütçeden finanse edilen ve bu nedenle de adil,
– maliyet olarak ucuz ve kolay yönetebilen
bir sistemin oluşturulmasına yönelik düzenlemelerin yapılmasıdır.
========================================================
Dostlar;

Türk Tabipleri Birliği TTB Merkez Konseyi Başkanı meslektaşımız Sayın Prof. Dr. Raşit Tükel’in kaleminden dile getirilen TTB değerlendirmeleri son derece önemli ve doğrudur.

• AKP = RTE Türkiye’yi bir bütün olarak çıkmaza sürüklemiştir.

  Sağlık sektörü de bu batırılıştan payını fazlasıyla alan kritik bir alandır.
  Hatta yerli yabancı sermayeye rant aktarımında, peş keş çekmede en elverişli sektörlerin başında sağlık sektörü geliyor. Aktarılacak rantın parasal büyüklüğü bakımından da yazdıklarımız doğrudur. Rakamlamak gerekirse, her ne denli TÜİK ulusal gelirin %5’i dolayında sağlık gideri oranı vermekteyse de, kayıtdışılık ne yazık ki bu alanda %50’ler dolayındadır. Nitekim YASED (Yabancı Sermaye Derneği) ve TOBB’un TEPAV birimi %10 dolayında bir sağlık sektörü büyüklüğünden söz etmektedir.

2016 sonunda açıklanan TUG (Toplam Ulusal Gelir, GSMH, GSYİH) 856 milyar $ olup, bunun %10’u sağlık sektöründe tüketildi ise, 85 milyar doları aşan bir tutardır ve kişi başına 1000 doları aşan bir yıllık sağlık gideri (p.c/p.a) söz konusudur. İştah kabartan bir akçal (mali) büyüklük ile yüz yüzeyiz. Bir önceki yıl yaklaşık 80 milyar dolar, ondan önceki yıl 72 milyar dolar… dolaylarında sağlık gideri 15 yıl geriye yığışımlı (birikimli, kümülatif) olarak taşınırsa, yüzlerce milyar dolara erişen muazzam bir büyüklük ile karşılaşmaktayız.

Açıkça uyaralım : Bu ağır kanamaya Türkiye’nin sürgit dayanması olanak dışıdır. Sonu iflastır! 

Açıkça önerelim : Şehir hastaneleri bir talandır; hiçbir iktidar buna alet olmamalıdır. Çare kamusal sağlık hizmetleri, sağlıkta özelleştirmenin durdurulması ve koruyucu sağlık hizmetlerinin kesin bir öncelik almasıdır. 1 Kasım 2017 akşamı Mülkiyeliler Birliğindeki konferansımızda da bu yakıcı sorunun kapsamlı olarak işledik, yansıları web sitemizde :
http://ahmetsaltik.net/2017/11/01/sehir-hastaneleri-talani-konferansimiz/

Sevgi ve saygı ile. 06 Kasım 2017, Ankara

Dr. Ahmet SALTIK
Ankara Üniv. Tıp Fak. – Mülkiyeliler Birliği Üyesi
www.ahmetsaltik.net     profsaltik@gmail.com