1970’li yıllarda Herkese Sağlık sloganındaki “sağlık” sözcüğü, örgütün bugün 21. yüzyılın ilk çeyreğinin sonuna yaklaşırken kullandığı “sağlık” sözcüğünden çok farklı bir anlam taşıyordu.

1970’li yıllarda “sağlık” dendiğinde, DSÖ Anayasası’nda yer alan tanım akla geliyordu. DSÖ Anayasası sağlığı, biyo-psiko-sosyal bir yaklaşımla,

• “Yalnızca hastalık ve engelliliğin  olmayışı değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve toplumsal (sosyal) bakımdan tam bir iyilik durumu” olarak tanımlıyordu.

Sağlık, insanların toplumsal (sosyal) ve ekonomik olarak üretken bir yaşam sürebilmelerine olanak veren bir “iyilik” durumu olarak kavranıyordu. Bu çerçevede “Herkese Sağlık”, insanların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmelerinin önündeki engellerin kaldırılması olarak anlaşılıyordu.

1970’lerin sağlık gündemine bakıldığında, sağlıkta ana sorunların daha çok beslenme yetersizliği, sağlıksız barınma koşulları, içme suyuna erişim ve eğitim gibi “tıbbi olmayan” konulara odaklandığı görülür. Sağlık sistemlerinin “Temel Sağlık Hizmeti” yaklaşımıyla güçlendirilerek herkesin sağlığa kavuşabileceği öngörülür.

Dahası 1970’lerin belgelerinde Herkese Sağlık karşımıza salt sağlık alanında değil, tarımda, sanayide, eğitimde, iletişimde, imarda sağlık için ortak eylem programlarıyla çıkar. Sağlık kalkınmanın ayrılmaz bir parçasıdır. 1978 Alma Ata Bildirgesi de “2000 Yılında Herkese Sağlık” için adaletli bir “Yeni Uluslararası Ekonomik Düzen-YUED” önerir.

1980’li yıllardan başlayarak dünyada “toplumcu” düşüncenin gerilemesi ve toplumsal (sosyal) yaşama “bireyciliğin” egemen olmaya başlamasıyla birlikte DSÖ Anayasası’ndaki sağlık tanımı “resmen” değiştirilmese de, tıbba ve sağlık hizmetine egemen olan biyomedikal yaklaşım sağlığı “fiilen” biyolojiye ve sağlık hizmetini “tıbbi hizmetlere” indirgedi. (AS: Medikalizasyon…)

1990’larda sağlık sistemleri bir yandan “Temel Sağlık Hizmeti” yaklaşımından uzaklaşarak “sağaltım (tedavi) ” odaklı duruma gelirken, öte yandan 20. yüzyılda daha çok devlet hizmeti olarak örgütlenen sağlık hizmetleri özelleştirildi ve piyasalaştırıldı. Sağlık hizmeti piyasada alınır – satılır bir mal (meta), sağlık da sermaye için üzerinden kâr sağlanan bir yatırım – ticaret alanına dönüştürüldü.

SAĞLIĞIN YATIRIM-KÂR ARACINA DÖNÜŞTÜRÜLME SÜRECİ

Dünyada 1917 Ekim Devrimi ile temel insan hakları arasına giren sağlık, Emperyalistler arası İkinci Dünya Paylaşım Savaşı sonrasında başta İngiltere olmak üzere, sermaye egemenliği altındaki coğrafyaların önemli bir bölümünde (ve Türkiye’de) “sosyalleştirildi” (Nusret Fişek).

Emekçilerin tarihinde “altın yıllar” olarak kabul edilen 1950 – 70 döneminde sosyalizm tehdidi karşısında işçi sınıfına büyük ödünler vermek zorunda kalan sermaye, sağlık alanında sosyalist ülkelerde emekçilerin sahip olduğu hakların büyük bir bölümünü kapitalist ülkelerin işçilerine de tanıdı. Bu dönemde kapitalist ülkelerde bir yandan işyerlerinde İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği hizmetleri, öte yandan Birinci Basamakta Genel Pratisyenlik yaygınlaşmaya başladı.

1970’li yıllarda sosyalist hareketin içine düştüğü (ve bugün sürmekte olan) ideolojik bunalım, işçilerin ve emekçilerin 1980’lerde “toplumcu” düşünceden uzaklaşması ve “bireyci” dünya görüşünü benimsemesiyle “altın yılların” sonunu getirdi.

Bu sürecin en önemli köşe taşlarından biri, Dünya Bankası’nın (DB) 1993’de yayınlanan “Sağlığa Yatırım Yapmak” (Investing in Health) başlıklı raporu oldu. DB raporunda sağlıkta finansmanın kamudan, özele doğru yönlendirilmesinin gerekliliği vurgulanırken, aynı dönemde Uluslararası Para Fonu da (IMF) kendisinden borç isteyen ülkelere dayattığı Yapısal Uyum Programları’nda (SAL)  kamusal sağlık giderlerini kısma ve sağlığı özel sektöre açma koşulu getiriyordu.

DSÖ’nün geleneksel kamucu gündemini bırakarak, DB’nca dayatılan neoliberal gündemi benimsemesi, kendisini örgütün “Dünya Sağlık Raporu – 2000” başlıklı belgede gösterdi. Sonraki yıllarda DSÖ, sağlık alanındaki tek sorun adeta “finansman” sorunuymuş gibi davranmaya başladı.

2000’li yıllarda sağlık hızla “finansallaşırken”, sağlık hakkı da “sağlık hizmetine erişebilme” hakkı olarak kabul edilmeye başlandı. Nitekim 21. yüzyılda DSÖ tarafından ortaya atılan ve
7 Nisan 2023 Dünya Sağlık Günü’nde de sağlık sorunlarına “çözüm” olarak önerilen “Evrensel Sağlık Kapsamı” (Universal Health Coverage), Herkese Sağlık hedefine ulaşmanın anahtarı olarak sunuluyor.

DSÖ’NÜN 2023 DÜNYA SAĞLIK GÜNÜ İLETİLERİ

Örgüt, 2023’te dünyanın sağlık sorunları olarak şunların altını çiziyor:

• “Dünya nüfusunun %30’u temel sağlık hizmetlerine erişemiyor”.
• “İki milyara yakın insan, katastrofik (yıkıcı) veya yoksullaştırıcı sağlık giderleriyle karşılaşıyor”.

DSÖ sorunlara çözüm olarak Evrensel Sağlık Kapsamı (UHC)  öneriyor. Örgüte göre Evrensel Sağlık Kapsamı, akçalı (mali) koruma ve nitelikli temel sağlık hizmetlerine erişim sunacak, insanları yoksulluktan kurtaracak, ailelerin ve toplulukların iyiliğini teşvik edecek, halk sağlığı bunalımlarına (krizlerine) karşı koruyacak ve bizi “Herkese Sağlığa” doğru ilerletecek.

Örgüt herkese sağlığı bir “gerçeklik” durumuna getirmek için şunlara gereksinim olduğunu söylüyor:

1. Nitelikli sağlık hizmetine erişim
2. Nitelikli, insan – merkezli bakım sunan sağlıkçılar
3. Evrensel Sağlık Kapsamı’na yatırımı yüklenen (taahhüt eden) politika yapıcılar

DSÖ hala “Temel Sağlık Hizmeti” yaklaşımıyla güçlendirilmiş sağlık sistemlerinin, sağlık ve iyilik hizmetlerini insanların yakınına getirmekte en etkili ve maliyet – etkili yöntem olduğunu savunmayı sürdürüyor, ama “sosyal adalet” kavramı üzerine kurulmuş olan Temel Sağlık Hizmeti kavramının, “sosyal adaletsizlik” ilkeleri üzerine kurulmuş bir dünyada nasıl olanaklı olabileceğini söylemiyor.

NE YAPMALI?

Aslında sağlık sorunlarının nereden kaynaklandığını ve çözüm için ne yapmak gerektiğini çok iyi biliyoruz, ama bunlar için gerekli politik kararlılıktan (iradeden) yoksunuz.

Örneğin sağlıkta en temel sorunlardan biri olan eşitsizliklerin kaynağının özel mülkiyet olduğunu biliyor, ama özel mülkiyete son vermek ve ortaklaşa mülkiyete dayalı bir toplumsal (sosyal) düzen örgütlemek için gerekli politik istenci (iradeyi) ortaya koyamıyoruz.

Son birkaç yılda başımıza gelen yıkımlar (felaketler), sağlık sorunlarının artık değer sömürüsüne dayalı bir toplumsal düzende çözülemeyeceğini gösterdi. Gerek pandemi sürecinde (Kovit-19), gerekse Kahramanmaraş depreminde sermaye birikiminin gereksinimleri ile halkın sağlık gereksinimlerinin “uzlaşmaz” bir çelişki içinde olduğu apaçık görüldü.

Sermaye, pandemi sürecinde “her ne pahasına olursa olsun çarklar dönecek” dayatmasıyla salgına karşı gerekli “toplum düzeyli” önlemlerin alınmasına izin vermedi. Oysa Türkiye gibi “birey düzeyli” (bireysel temelli) önlemlerle yetinmeyerek bunları toplum ölçeğinde önlemlerle destekleyen ülkeler, Türkiye ile kıyaslanamayacak ölçüde az yitik verdiler.

• Yine deprem sürecinde yaşadıklarımız, sermaye düzeni içinde hiçbir sağlık sorununu çözemeyeceğimizi bir kez daha kanıtladı.

Sermayenin bir an önce yeni inşaatlara başlayabilmek için, henüz enkaz altından çığlıkların yükseldiği günlerde, enkaz altında kalanların kurtarılması yerine, enkaz kaldırma çabasına girmesi asla unutulmayacak.

DSÖ’NÜN “ÇÖZÜMÜ”

Son olarak DSÖ’nün sağlık sorunlarına “çözüm” olarak önerdiği Evrensel Sağlık Kapsamı’na (ESK) bir göz atalım.

DSÖ ve Dünya Bankası’nın yıllardır şampiyonluğunu yaptığı ve Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri arasına da alınan ESK, sonunda “sınırlı” bir hizmet paketinin finansmanından başka bir şey değildir. Dahası bu sınır, “en az – asgari” sağlık hizmeti paketinin neleri kapsayacağını açıkça belirten “evrensel” bir sınır da değildir.

Bir örnek ile ne demek istediğimizi anlatmaya çalışalım: Kanada’da yaşayan “herkes”, prim (AS: prim = ek vergi!) ödesin – ödemesin, yaşadığı eyaletin sağladığı “asgari” (en az) sağlık güvencesine sahiptir. Ancak bu “an az sigorta paketi” dışında isteğe bağlı, bedelini ödeyerek satın alabileceğiniz “tamamlayıcı sigorta” paketleri vardır.

Asgari pakete sahip bir Kanadalı diş sorunu yaşadığında, yalnızca “çekim” için ücret ödemez. Dişini dolgu veya kanal tedavisi ile kurtarmak isterse ya cepten ek ödeme yapmak ya da “tamamlayıcı” sigorta poliçesi satın almak zorundadır.

İşte DSÖ’nün sunduğu ESK böyle, bedelini ödeyemeyenlerin asgari (en az), bedelini ödeyebilenlerin gereksindiği ölçüde sağlık hizmetine erişebildiği, eşitliksizçi bir çözümdür.

Öte yandan birçok deneyim, kamu sigortalarının hizmeti yalnızca kamusal sağlık hizmeti sunucularından değil, özel sektörden de satın almasının, halkın parasının özel sağlık sektörüne aktarılmasıyla sonuçlandığını göstermiştir. Böylece ESK bir tür kamusal kaynakları özel sektöre aktarma düzeneğine dönüşmektedir.

Tarih, bugüne dek denenen finansman (akçalama) modelleri içinde en eşitlikçi ve verimli modelin, sağlık hizmetlerinin “genel bütçeden” finanse edildiği Semaşko modeli olduğunu göstermiştir.
===================================================
Dostlar,

Değerli meslektaşımız Halk Sağlığı Uzmanı Dr. Akif AKALIN, sağolsun, konuyu yetkinlikle ve kapsamlı irdeliyor yazısında.

DSÖ resmi web sitesinde (who.int) kapsamlı yazı, belge, yazanak (rapor) ve görsellere erişilebilir:
(World Health Day 2023: Health For All (who.int)