Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaçta Güncel Sorunlar
Sempozyum Konuşması

Dr. Bayazıt İlhan
Göz Hastalıkları Uzmanı
TTB Genel Sekreteri 

Son yıllarda artan biçimde “akılcı ilaç kullanımı” kavramının Türkiye gündemine getirildiğini görüyoruz. Bu kavramın gündemde tutulmaya çalışılması kavramın tersinin yaşandığının anlatımı olarak da değerlendirilebilir. “Akılcı” kavramının tersi için “akıl dışı” ifadesini kullanmayı seçersek, Türkiye’de akıl dışı ilaç kullanımından
söz edebileceğimiz kuşkusu ortaya çıkıyor. Peki öyle midir?

Akıl Dışı İlaç Tüketimi Var mı?

Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı başlamadan hemen önce 2002 yılında Sağlık Bakanlığının verdiği resmi rakamlara göre toplam yıllık ilaç tüketimi 678 milyon kutudur. Bu rakamın yine Sağlık Bakanlığı rakamlarına göre 2012 yılında 1 milyar 889 milyon kutuya çıktığını görüyoruz. 2002 yılında yıllık kişi başı 10 kutu ilaç tüketirken 2012 yılında kişi başı 25 kutu ilaç tüketmişiz! Kişi başı ilaç tüketiminde 2,5 katlık bir artıştan söz ediyoruz. Bize yardımcı olacak bir çalışma da yakın zamanda basında yer bulan antibiyotik kullanımı ile ilgili Sağlık Bakanlığı çalışması. Buna göre Türkiye 40 Avrupa ülkesi arasında en çok antibiyotik tüketen ülke konumunda. Türkiye’de bir yurttaş, bir Hollandalı’ya göre üç kat çok antibiyotik kullanıyor. Akıl dışı mı? Sanıyorum öyle!

Bu durumun yetkililer tarafından da fark edildiğini, Sağlık Bakanlığının

• “Çok ilaç değil bilinçli ilaç; Bilinçli ilaç sağlıklı hayat” 

sloganlarıyla ortaya çıktığını sevinerek görüyoruz. Akılcı ilaç kullanımı kısaca “ilacın doğru zamanda – yeterince ve uygun tanı için kullanılması” olarak tanımlanıyor. Çok güzel, olması gereken de budur, ama takdir edersiniz ki, bunu yapmak nitelikli sağlık hizmetinin,
iyi hekimliğin ana kavramlarındandır. Hekimliğin ta kendisiyle ilgili bir tanımdan söz ediyoruz!

Akıl Dışılık Nerede?

Peki saptamayı yapan Sağlık Bakanlığı “akıl dışılığı” nerede aramakta? Açıklamalardan, çalışmalardan, Sağlık Bakanlığının yayınlarından ve hatta bugünkü sempozyumun başlıklarından, programından anladığımıza göre
akıl dışılık hekimlerden ve yurttaşlarımızdan, hastalarımızdan kaynaklanmaktadır!

Oysa Türkiye’de sağlık ortamının geldiği duruma, hekimlerin çalışma koşullarına, tıp eğitiminin içine düşürüldüğü hallere bakmazsak değerlendirmelerimiz eksik kalacaktır. Sempozyum programında göremediğim bu başlıklarla, ilacın akılcı kullanımı arasındaki ilişkiye
kısaca değinmek isterim.

Her nasılsa Akılcı İlaç Kullanımı Eylem Planı hazırlanırken kişi başı yıllık ilaç tüketiminin 10 yılda 10 kutudan 25’e çıkmasıyla anlı şanlı
Sağlıkta Dönüşüm Programı arasında bir nedensellik ilişkisi kurulamamıştır. Bu Sempozyumun sunuş yazısında şu değerlendirmede bulunuluyor:

“Artık sağlıkta kalite arttığı ve sağlıkta erişim de kolaylaştığı için daha çok reçete yazılıyor.”

Bu önermenin yani “sağlıkta kalitenin arttığının” bir ön kabul olarak
doğru sayılması hekimler açısından çok tartışmalı bulunmaktadır.
Sağlıkta erişimin kolaylaştığı doğrudur ama bunun tümden bir tüketim mantığıyla gerçekleştiği ortadadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte kişi başı doktora başvuru sayısının üç kat, ameliyat sayılarının dört kat arttığı görünmektedir ki “akıl dışı” halin ilaçla sınırlı olmadığı görülmektedir. Şöyle demişti önceki Sağlık Bakanımız: “elbise alırken bile mağaza mağaza dolaşıyorsunuz, tetkiklerinizi alın gerekirse 10 doktora gösterin”. Bu yaklaşımın sağlıkta kaliteyi artırdığını söylemek oldukça güç olsa gerektir. Ne yazık ki Türkiye, hastaların doktor doktor dolaştığı, acil servislerin içinden çıkılmaz hal aldığı bir ülke konumundadır. Yıllık 90 milyondan çok acile başvuru sayısı ile toplam nüfusunun üzerinde acil başvurusu yaparak
Dünya Şampiyonu durumuna gelmiş bir ülkeyiz. Böylesi bir sağlık sisteminin “akılcı” olduğu, niteliğin arttığı önermeleri çok tartışmalıdır.

Akılcı olmayan bir sağlık sisteminde akılcı ilaç kullanımı nasıl olacaktır? içtenlikle koymamız gereken soru budur.

Eğitim Şart!

Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu yetkililerinin akılcı ilaç kullanımını sağlamak için eğitimin koşul olduğunu ifade ettiklerini okuyoruz. Bunun için tıp öğrencilerine, asistan hekimlere ve aile hekimlerine akılcı ilaç kullanımının öğretileceğini anlıyoruz! Asistan hekimler beş günlük bir eğitimden geçerek doğru zamanda, yeterince ve uygun tanı için ilaç yazmayı öğreneceklermiş. Sizce gerçekten bu yaklaşımda bir sorun yok mu? Tıp eğitiminin içinde bulunduğu durumu ciddiyetle değerlendirmemiz gerekmez mi? Sayıları 90’ı geçen tıp fakültelerinden (bunların seksenden fazlası öğrenci kabul etmektedir), 10 yılda 4500’den 12000’e çıkan yıllık toplam tıp öğrencisi kontenjanından  söz ediyoruz.

Şaka değil, bu ülkede pediatri (çocuk hastalıkları) bölümü hiç olmayan
ve öğrenci mezun etme aşamasına gelmiş tıp fakültesi vardır.

• Fakülte amfilerinde oturacak yer yoktur, merdivenlerde oturulmaktadır, arkalardan göremeyenlere sinevizyonla yayın yapılmaktadır.

Temel tıp bilimleri hiç olmayan, anatomi laboratuvarı olmayan, kütüphanesi olmayan onlarca tıp fakültesi vardır. Mezuniyet sonrası tıp eğitimi de
aynı durumdadır. Bir günde eğitim ve araştırma hastanesine dönüşen hastanelerde, öğretim üyesi, hastanesi yetersiz olan tıp fakültelerinde uzmanlık eğitimi verilmektedir.

Asistan hekimler yoğun iş yükü altında perişan durumdadır..

• Günde 230 hasta bakan asistan hekim belirlenmiştir.
• Ağrı’da 7 aylık gebe hekim, aynı gün içinde gelen 107. hastaya bakamayacağını belirttiği için dayak yemiştir!

3-5 dakikada yapılan muayeneler çok yaygındır. Şimdi böyle bir sağlık ortamında, böyle bir tıp eğitimi ortamında siz “eğitim şart” diyerek 5 günlük eğitimle hekimlere “akılcı ilaç kullanımını”, aslında hekimliği öğreteceğiz diyorsunuz. “Yapılan sınavı geçemezsen uzman olamazsın” diyorsunuz.
Ne dersiniz “akıl dışı” olan hekimler midir, yoksa içinde çalışmaya zorlandığımız sağlık ortamı mı?

İthal Hekimlik ve Akılcı İlaç

İthal hekim tartışmalarında, denklik işlemlerinde öyle bir noktaya geldik ki anlamak olanaklı değildir. Nitelik bir yana, artık yabancı hekimlerin Türkiye’de hekimlik yapmaya başlamaları için Türkçe bilmelerine bile
gerek yoktur. Bakın Sağlık Bakanımız Mehmet Müezzinoğlu ne diyor:

“Amerika’daki George da gelsin burada doktorluk yapsın.
Dünya kadar tercüman var, verirsin 1500 TL maaş tercümanlık yapar.”

Buradaki hangi haksızlığa değinelim? Hekimin mi, tercümanın mı emeğinin böyle ele alınmasına yanalım, böyle sağlık hizmetine yaraşır bulunan hastalarımıza mı? Ne dersiniz, “akılcı ilaç” kullanımı böylesi bir yaklaşımın neresine denk düşer? Dil bilmeden, çevirmen aracılığıyla kurulacak hasta hekim ilişkisinden söz ediyoruz. İnsanının sağlığına önem veren, denklik işlerini ciddiye alan ülkelerde siz böyle hekim getirilip çalıştırıldığını gördünüz mü?

Nitelikli Hekim, Hekim Sayısı

Biz hastaya yeterli süre ayrılamadığından, yurt dışından gelecek meslektaşlarımızın denklik ve dil bilgisi konularında titiz davranılması gerekliliğinden, nitelikli tıp eğitiminden söz ettikçe ne yazık ki karşımıza hekim sayısı tartışmaları getiriliyor. Sağlık Bakanı sık sık Türkiye’de hekim sayısının yetersiz olduğunu, bunun Türkiye’nin en büyük sağlık sorunu olduğunu belirtip sorumlusu olarak da Türk Tabipleri Birliği’ni (TTB) gösteriyor. Anlaşılır gibi değil, sanki yıllardır Türkiye’de sağlık politikalarına, kaç tıp fakültesi kurulup kaç öğrenci alınacağına TTB karar veriyor!

Hekim sayısı konusu çok ciddiyetle ele alınıp planlanması gereken bir konudur, bu konuda TTB’nin Sağlık Bakanlığı ile polemik yürütme niyeti yoktur. Bakanlığa Tıpta Uzmanlık Kurulu üzerinden resmi başvurumuz da var, Uzmanlık Dernekleri ile çalışma başlattık, önümüzdeki dönemde hangi uzmanlık dalında kaç hekime gerek duyduğumuzun çalışmasını yapmak amacındayız, bunu Sağlık Bakanlığı’nın da desteği ile yapıp bilimsel verilerle ortaya koymak istiyoruz. Başvurumuzu bu vesileyle bir kez daha anımsatmak isterim. Böylesi bir bilimsel çalışma ülkemizin gerek duyduğu sayıda hekimi, gerek duyduğu alanlarda, nitelikli biçimde yetiştirmemizi sağlayacaktır. Bunun nitelikli sağlık hizmetinin de, akılcı ilaç kullanımının da ön koşulu olduğu açıktır.

İlaçta Kalite Ne Durumda?

Konuşmamın başında Türkiye’de ilaç tüketimindeki inanılmaz artıştan
söz etmiştim. Bunun kamu ilaç giderlerine aynı oranda yansımadığını,
ilaç giderlerinin başarıyla baskılandığını görüyoruz. Geçen 10 yılda tüketilen yıllık kutu sayısı 2,5 kat artarken, kamu ilaç giderleri yalnızca
%10 artmıştır. Sağlık Bakanlığı, ilaç fiyatlarını %80’e varan oranda baskıladığını belirtmektedir. Zaten böyle bir baskılamaya gidilmeseydi ve
ilaç tüketimindeki artış kamunun ilaç giderlerine aynen yansısaydı,
ilaç harcamaları altından kalkılmaz bir hal alabilecekti. Kaba bir hesapla ilaç fiyatları sabit bile kalsaydı, 2002’de 13 milyar 366 milyon TL olarak açıklanan kamu ilaç gideri, kutu sayısındaki %150’lik artışla artsaydı 2012’de 33 milyar 415 milyon TL’yi bulacaktı. Oysa 2012 kamu ilaç giderinin 15 milyar 468 milyon TL olduğunu, bu kaba hesapla ilaç fiyatlarındaki düşüş sayesinde yaklaşık 18 milyar TL tasarrufa (!?) gidildiğini görüyoruz.

Ancak ilaç fiyatlarını bu denli baskılamanın da bir bedeli olduğu anlaşılıyor! Türkiye’nin en önemli ilaç üreticilerinden olan bir sanayicimiz, bu baskılama nedeniyle

• firmaların niteliksiz hammadde getirtmek zorunda kaldıklarını, ilaç niteliğinin düştüğünü, sorunlu ilaç sayısının arttığını

belirtmiştir. Bu son derece ciddi bir uyarıyken, kulak arkası edildiğini görüyoruz. Türkiye’de ilaç niteliği konusunda da tartışmalı bir noktada olduğumuz görülmektedir, halkın sağlığı açısından kaygı verici bir duruma işaret etmektedir.

Son Söz Yerine

İlacın akılcı ve bilimsel kavramlar doğrultusunda kullanılmasının her şeyden önce nitelikli bir sağlık ortamında, iyi yetişmiş hekimler ve nitelikli hasta hekim ilişkisiyle sağlanabileceği mutlaktır.

Bu nedenle sağlık sistemindeki aksaklıkları bütünlüklü olarak ele almayan değerlendirmelerin eksik kalacağını belirterek, hepinizi Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi adına saygıyla selamlarım.
(A. Saltık : Bize yazının ulaşması : 06.12.13)