SGK’NIN YENİ ZAMMI VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNE TOPLU BAKIŞ

Mahmut ESEN
Mülkiye Başmüfettişi (Em.)

GİRİŞ

1-Zorunlu Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında sigortalılara verilecek sağlık hizmetleri SGK tarafından yerine getirilmektedir. SGK, sigortalılara verdiği sağlık hizmetlerini, kamu ve anlaşmalı özel sağlık kurum / kuruluşlardan hizmet alımı yoluyla karşılamaktadır.

Sağlık kuruluşlarına ödenecek hizmet bedelleri SGK tarafından yayınlanmış Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile belirlenmiştir. SUT’ta yapılan değişikliklerle sağlık mal ve hizmet bedelleri zaman zaman güncellenmektedir.

Sağlık kuruluşlarına ödenecek hizmet bedelleriyle ilgili son güncelleme, 28.04.2021 günlü R.G.’de yayınlanmış olan Tebliğ değişikliğiyle gerçekleştirilmiştir. Tebliğ (SUT) hükümleri 01.06.2021 tarihinden itibaren (AS: başlayarak) uygulanmaya başlanacaktır.

SGK’nın fiyat ayarlamalarını uzun aralıklarla / yıllar sonra yaptığı, zam oranlarını ülkenin ekonomik gerçeklerini dikkate almadan asgari (AS: enaz) tutarlarda belirlediği, bu yolla hizmet satın alınan sağlık kuruluşlarına daha az ödemede bulunarak tedavi (AS: sağaltım) giderlerinden tasarruf etmeye (!) çalıştığı görülmektedir.

Örneğin son fiyat ayarlamaları ile özel hastanedeki uzman hekime (örn. Kardiyolog) ayakta tedavide (AS: sağaltımda) ödenecek muayene ücreti 37 TL’den (% 16 artışla) 43 TL ‘ye yükseltilmiştir!

Böylelikle 2010 yılında 31 TL olarak belirlenmiş muayene ücretine, on yılı aşkın bir süre sonunda, toplam olarak % 38,7 oranında zam yapılmış olmaktadır.

Bu zam oranının ülkemizde yıllardır yaşanmış yüksek oranlı enflasyon ortamında çok yetersiz kaldığı son derece açıktır. Üstelik bu “güncelleme” uygulamaları yalnızca muayene ücretlerine özgü olmayıp; tedavi (AS: sağaltım) hizmetleri, tetkik – tahlil bedelleri içinde de büyük ölçüde geçerliğini korumaktadır.

SGK’nın gecikmeli – çok yetersiz zamları kamu sağlık kuruluşlarının hizmetlerinde de beklenen iyileşmeyi sağlamaktan uzaktır. Ödenen hizmet bedellerinin yetersizliği yüzünden, kamu sağlık kurumlarında verilmekte olan kimi hizmetlerde (acil ameliyatlar dahil) aksamalar/gecikmeler yaşanmaktadır. Sigortalılar, özel sağlık kuruluşlarına gitmek zorunda kalmaktadır.

Anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarına giden / gitmek zorunda kalan SGK sigortalıları ise ucu açık, yüklü miktarlar içeren ek faturalarla karşılaşmaktadır. Özel sağlık kuruluşlarında SGK’nın  belirlediği ücretin iki katını geçen ek ücret alınmayacağına yönelik açık seçik yasa hükmüne bile uyulmamaktadır. SGK (kendi işine de gelen) bu yasa dışı uygulamayı görmezlikten gelmektedir.

Sigortalıların; SGK’nın kuruluş yıllarında olduğu gibi, özel sağlık kuruluşları / üniversite hastanelerinden ek ücretsiz, makul bir ek ücret ve hatta % 200 zamla bile hizmet almaları olanağı kalmamıştır.

Öte yandan yetersiz kalan zam; sigortalıların özel sağlık kuruluşlarında ödeyecekleri ek ücrette bir indirim sağlamamakta, tam tersine daha çok (SGK zammının iki katı) ek ücret ödemelerine yol açmaktadır.

  • Bu bağlamda ülkemizde, acil durumlar dahil sigortalıların sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanma hak/olanağı büyük ölçüde yitirilmiştir.

Belirtilen nedenlerle GSS işleyişinin yeniden gözden geçirilmesinde / sorgulanmasında, bu amaçla tarihsel süreç içinde sistemin incelenmesinde ve gereken önlemlerin alınmasında büyük yarar vardır.

GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNİN İNCELENMESİ

2-2006 yılında (5510 ve 5502 sayılı olanlar başta olmak üzere) sosyal güvenlik ve sosyal sigortalar alanında “reform” niteliğinde yasal düzenlemeler yapılmıştır. SSK, Bağ-Kur ve T.C. Emekli Sandığı kuruluş yasaları yürürlükten kaldırılmış, bunlar tarafından verilmekte olan hizmetler yeni kurulmuş olan SGK Başkanlığı bünyesinde birleştirilmiştir.

Bu arada kişilerin sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları durumunda da oluşan giderlerin karşılanması için Genel Sağlık Sigortası (GSS)  kurulmuştur. Sigortalılara sağlık yardımlarının SGK aracılığıyla tek elden yapılması, toplumun tüm bireylerinin zorunlu GSS  kapsamında olması, bu arada yeterli gelire sahip olmayan vatandaşlarımızın GSS primlerinin de  (AS: Prim = EK VERGİ!) Devletçe karşılanması kabul edilmiştir.

Daha önce, çalışanların kurumlarınca ayrı ayrı ödenmekte olan sağlık mal ve hizmet giderleri tek elden SGK Başkanlığınca karşılanmaya başlanmıştır. Bu bağlamda, değişik yasalarda varolan genel sağlık sigortasına aykırılık oluşturan tüm hükümler (Milletvekilleri ile ilgili olan 3671 /4 maddesi dışında) yürürlükten kaldırılmıştır.

2012 yılından başlayarak GSS zorunlu kılınmıştır. Günümüzde, banka yardımlaşma sandıkları çalışanları vb. kimi ayrıklar (istisnalar) dışında, 83,6 milyona ulaşan nüfusumuzun tümüne yakını GSS sistemine dahil edilmiştir.

3-Ülke nüfusunun tümüne yakınını içeren GSS kapsamındaki sigortalılara sağlık yardımları SGK tarafından, sağlık kurum/kuruluşlarından hizmet alımı yapılarak karşılanmaktadır. Yapılacak sağlık yardımlarının ilke ve yöntemleri (usul ve esasları), sigortalılardan alınacak katılım payları, özel sağlık kuruluşlarına ödenecek ek ücretler, sağlık mal ve hizmetlerinin bedellerinin belirlenmesi vb. konular; 5510 sayılı Yasa, konuya ilişkin Yönetmelik ile SGK tarafından çıkarılmış Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT)  ayrıntılı olarak belirtilmiştir.

Bu bağlamda, SGK ile özel hastanelerin büyük bölümü sağlık hizmeti alımı konusunda anlaşma yapmıştır. 5510 sayılı Yasa başta olmak üzere; SUT ve hastane girişlerinde panolar üzerinde ilan edilmekte olan sözleşme hükümleri uyarınca özel sağlık kurumlarına SGK tarifesinin iki katını geçmemek üzere ek ücret alma olanağı getirilmiştir.

4-Mevzuatta yer alan GSS’na aykırılık oluşturan tüm hükümler yürürlükten kaldırıldığı halde, milletvekilleri ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerin tedavi giderlerinin TBMM bütçesinden yapılacağına ilişkin yasa kuralı (3671/4 md.) günümüze dek özenle korunmuştur.

Üstelik 2019 yılı sonralarında, anılan Yasaya milletvekillerinin sağlık hizmetlerinden yararlanma usul ve esaslarının Yönetmelikle düzenleneceği biçiminde ek yapılmıştır. Herhangi bir sınırlama olmaksızın TBMM Başkanlık Divanınca çıkarılmış Yönetmelik kurallarına göre milletvekillerine ve milletvekillerinin çalışan (sigortalı) eş – çocukları ile ana ve babalarına bile TBMM bütçesinden tedavi yardımının önü açılmıştır.

Yönetmelik ile GSS sağlanmış olanlarla karşılaştırılamayacak oranda (onların hayal bile edemeyeceği), özel sağlık sigortası poliçelerinde bile öngörülmeyen hükümler içeren sağaltım (tedavi) yardımları sağlanmıştır. (AS: Yurt dışı dahil!)

Bu özel düzenlemenin GSS mevzuatının yanı sıra, Anayasa’nın 10. maddesinde yer alan “ Hiçbir kişiye, aileye, zümreye veya sınıfa imtiyaz tanınamaz.” Kuralına da aykırı olduğu hususu göz ardı edilmiştir.

Buna karşın, anılan özel yasanın uygulama alanı genişletilmiştir. Yasalarda yapılmış ek / değişikliklerle, yüksek mahkemelerin (AYM, Danıştay, Yargıtay, Sayıştay) başkan ve üyeleri, üst düzey askeri yetkililer (AS: Orgeneral – oramiraller) ve bakmakla yükümlü oldukları kimselerin sağlık giderlerinin de, TBMM üyelerinin bağlı oldukları kurallar çerçevesinde, çalıştıkları kurum bütçelerinden ödenmesine ilişkin ayrışık düzenlemeler getirilmiştir.

Böylelikle, Devletin en üst makamlarında görev yapanlardan kimileri (Cumhurbaşkanı R.T. Erdoğan’ın övgüyle söz ettiği) GSS sistemi dışına çıkarılmıştır. GSS sisteminin kuruluş ve amacına aykırı bir durum ortaya çıkmıştır. GSS, “genel” olma temel niteliğini yitirmiştir.

5– Milletvekilleri, yüksek yargı organları ve üst düzey askeri yetkililerinin sistemden çıkış / kaçışlarından da anlaşılacağı üzere, GSS söylendiği gibi “ tıkır-tıkır” işlememektedir.

SUT ile belirlenmiş olan sağlık mal ve  hizmet bedelleri günün ekonomik koşulları dikkate alınarak güncellenmemektedir.

Güncellemeler uzun aralıklarla ve gereksinmelere yanıt olmayacak büyüklükte yapılmaktadır.

Bu yüzden sağlık kuruluşlarına hizmet bedelleri yıllarca simgesel fiyatlar üzerinden ödenmiştir. İlaç ve tedavi giderlerinde yoğun tasarruf tedbirleri uygulayan SGK’nın; kuruluş yasasına da aykırı olarak, sigortalılardan alınan primlerden oluşan Genel Sağlık Sigortası Fonu kaynaklarını, SGK’nın öbür giderlerinin (açıklarının) kapatılmasında kullanıldığı görülmektedir. (SGK 2016 Yılı Sayıştay Düzenlilik Denetim Raporu.)

Üstelik SGK, hastanede muayene olan sigortalıdan (özel hastanelerde 15 TL) katkı payı ve 3 TL reçete bedeli tahsil etmektedir. Fiyat güncellemesi yapılmaması sonucu kamu hastanelerinde verilmekte olan sağlık hizmetlerinde aksamalar / gecikmeler olmuş, acil ameliyatlar dahil kimi hizmetler güçlükle yerine getirilebilmiştir.

Özel hastanelere giden vatandaşlarımız da her geçen gün daha çok ek ücret ödemek zorunda kalmıştır. Çünkü özel hastaneler, 5510 sayılı Yasa; imzaladıkları sözleşme hükümlerine karşın SUT tarifesinin % 200’ün üzerinde ücret almışlar, bu yolla hizmet bedellerini piyasa koşullarına uyarlamışlardır.

Günümüzde mevzuata / imzaladıkları sözleşme hükümlerine aykırı olmasına karşın % 200 üzerinde fark ücreti almayan özel hastane yok denecek ölçüde azdır.

SUT tarifesini güncellemeyen dolayısıyla sağlık kurumlarına daha az tedavi gideri ödeyen SGK yetkililerinin; gün geçtikçe yaygınlaşan yasa dışı uygulamalardan rahatsız olmadıkları, bu durumlara açıkça göz yumdukları bilinmektedir.

Öte yandan, özel hastanelerin acil sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanılması 24 saatle sınırlandırılmıştır. SUT’ta yapılan bir değişiklikle acil durumlar nedeniyle özel hastaneye başvurulması durumunda, hastanın taburcu edilinceye dek sunulan tüm sağlık hizmetleri için hiçbir ek ücret alınmamasına yönelik düzenleme de kaldırılmıştır.

Yapılmış bu değişikliklerden sonra özel hastanelerdeki acil sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanılması olanağı yok denecek ölçüde azalmıştır.

Özel hastanelere giden / gitmek zorunda kalan sigortalılar, bu konularda ne yazık ki yazgılarıyla ve yasaya aykırı olarak düzenlenmiş yüksek bedelli faturalarla baş başa bırakılmıştır.

SONUÇ

6- 2006 yılında kabul edilmiş olan sosyal güvenlik ve sosyal sigortalar alanında reform niteliğindeki yasal düzenlemeler doğrultusunda oluşturulmuş, Cumhurbaşkanı tarafından da dünyada örnek gösterilen, nüfusumuzun tümünü kapsaması gereken zorunlu genel GSS’ndan; çıkışların / kaçışların önüne geçilmesi, bu amaçla milletvekillerinin de kapsama alınması, sağlık hizmetlerinin kimseye ayrıcalık (imtiyaz) tanınmadan tek elden verilmesi gerekmektedir.

Milletvekilleri, yüksek mahkemelerin başkan ve üyeleri, orgeneral – oramirallerin kapsam dışına çıkarılmış olmaları; GSS sistemindeki sorunların bilinmesini / çözümlenmesini zorlaştırmakta, öte yandan toplumdaki adalet duygusunu da derinden yaralamaktadır.

Öbür yandan SUT tarifesi de ekonomik gerçeklerde göz önüne alınarak hızla yeniden güncellenmelidir. Bu bağlamda kamu sağlık kuruluşları daha iyi hizmet verebilir duruma getirilmeli, özel sağlık kuruluşlarının yasa ve SGK ile imzaladıkları sözleşme hükümlerine uyumları sağlanmalı, sigortalılar yüklü ek faturalarla baş başa bırakılmamalıdır.

  • Sigortalıların sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanmalarının önündeki engeller kaldırılmalıdır.

Yayınlayan

Ahmet SALTIK

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof.Dr. Ahmet SALTIK’ın özgeçmişi için manşette tıklayınız: CV_Ahmet_SALTIK

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir