KARAR VERME ve COVİD’İN HATIRLATTIKLARI
Prof. Dr. Utku ŞENOL
Radyoloji Uzmanı, Tıp Bilişimcisi (PhD)
Pandemi nedeni ile pek çok açıdan tarihsel bir dönem yaşıyoruz. Bu sürecin pandemi sonrasına da yansıyacağı köklü değişiklikler haklı olarak öngörülüyor. Bu yazıda pandemi aracılığı ile yaşamımızı etkileyen “karar verme” sürecini özellikle pandemi ve sağlık açısından örneklerle irdelemek istedim.
Kuşkusuz karar verme süreci gündelik yaşamımızın bir parçası, yalnızca sağlık alanı ile sınırlı değil. Ancak ister bireysel temelde ister toplumsal temelde olsun sağlık alanında karar verme, bir yandan diğer karar verme durumlarına benzerken bir yandan da kendine özgü özellikler içeriyor ve başlı başına bir bilim alanı.
BEKLENTİ TEORİSİ
Amor Tversky ile birlikte Daniel Kahneman’ın deneysel ve matematiksel psikoloji alanında uzun süre gerçekleştirdikleri çalışmaları “beklenti teorisi” olarak biliniyor. Bu teori karar verme süreci ile ilgili önemli çalışmalarda bulundu ve sosyal bilimlerden pozitif bilimlere birçok alanı etkiledi ve 2002 yılında Nobel Ekonomi ödülü aldı. Kahneman daha sonra yayınladığı ve bu süreci anlatan kitapta çalışmalarının savunma ve sağlık gibi alanlarda özellikle ilgilendirdiğini ifade ediyor. Sağlık alanında karar verme kuşkusuz anılan yazarların çalışmaları ile sınırlı değil. Ancak bu çalışma, sağlık alanında karar verme ile ilgili önemli açılım sağladı.
NASIL KARAR VERİRİZ?
Gündelik yaşamda karar verirken çok sayıda değişken kullanır insan. Bu değişkenleri kullandığını çoğu zaman fark etmez. Temel olarak karar verme sürecinin riski azaltan ve yarar sağlayan bir biçimde olması beklenir. Bu süreç esas olarak eldeki veriler, deneyim, birikim, alışkanlık, beklenti gibi durumlar üzerine şekillenir. Çok hızlı karar verme durumunda düşünme süreçleri “kısa devre” ile atlanabilir. Ancak bazı durumlarda uzun düşünme süreçleri eşlik eder bu sürece. İnsan yaşamında her iki durum da bir denge halinde olur, aksi takdirde yalnızca düşünmeden alınan kararlar ya da sürekli uzun düşünmelerle alınan kararlarla ilerleyemez insan. Bir örnek vermek gerekirse; bir araba yolculuğuna çıkacağınız bir yere giderken değişik biçimlerde plan yaparak, düşünerek belki de değişik araçlarla hesap yaparak bir karar verilir. Oysa, araba kullanırken önünüze aniden fırlayan bir çocuk olduğunda düşünme için fırsatınız yoktur. Bu denge halinin uç durumlara taşındığı zaman çeşitli sorunlar çıkması olasıdır.
SAĞLIK ALANI VE KARAR VERME
Sağlık alanı doğası gereği belirsizliklerle doludur. 19. yüzyılda yaşayan ve Kanıta Dayalı Tıbbın öncüsü sayılan Sir William Osler bunu “Tıp belirsizlik bilimi ve olasılık belirleme sanatıdır” diye ifade ediyor. Hekim ya da sağlık alanında karar verici grup, sürekli olarak belirsizlik ile mücadele eder. Bilerek, düşünerek, hesaplayarak ya da deneyimine göre yarar – zarar dengesini gözeterek bir tercih yapar. Ancak bu süreç göründüğünden daha karmaşık. Durumun önemi, belirsizliğin derecesi, zaman darlığı, kaynakların kısıtı gibi önemli ve zorlayıcı etkenler var. Bu durumlarda karar verme aşamasında “kısa yollar” devreye girer. “Heuristic” adı verilen bu kısa yollar ilerlemek için yararlı olabilir hatta yaşam kurtarıcıdır. Ancak insan doğası gereği, bu kısa yollar yanlış karar vermeye de yol açabilir. İnsanların kullandığı onlarca “kısayol” vardır. Sözgelimi, hekimin en son deneyimi ya da öğrendiği bir durum (ulaşılabilirlik kısayolu) devreye daha erken girme eğiliminde olan bir kısa yoldur ve yanıltıcı olabilir. Benzer olarak, yaşamı tehdit eden ya da çok önemli bir durum olasılığında, bu önemden dolayı hastalık, gerçek olasılığından çok daha fazla önem kazanır ve düşünülmesi gerektiğinden daha yüksek olasılıkla devreye girer.
Kuşkusuz bir hekim elinde hesap makinası ve eldeki veriler ile sürekli hesap yapmak durumunda değil. Birikim, deneyim, veriler, kanıtlar ve kısayolları harmanlayarak ilerler.
Sağlık alanında toplumsal temelde karar verilmesi gereken çok durum var. Aşılar, tedavi kılavuzları, kanser tarama programları bunlara kimi örneklerden. Bu durumlar çoğunlukla acil karar verme durumları değildir ve bilimsel verilerle desteklenerek çalışılır. Temel olarak yarar – bedel dengesi gözetilir. Sözgelimi kanser tarama programları, yararları yanı sıra maliyet, iş gücü hatta kimi durumlarda (mamografi gibi) zarar olasılığı var. Bu nedenledir ki her kanser için tarama programı önerilmez, yalnızca belirli kümelere önerilen ya da hiç önerilmeyen taramalar vardır. Hatta bu öneriler coğrafya, etnisite gibi durumlarla da değişebilir. Söz gelimi Eskimolar arasında meme kanseri olasılığı çok daha azdır, dolayısıyla bu bölgeye riskin yüksek olduğu coğrafyalardaki gibi bir tarama programı yapılmaz. Aşılar için de benzer durumlar var. Kuşkusuz “aşı” nın keşfedilmesi ve başarıyla uygulanması dünyayı olumlu etkileyen en önemli keşiflerdendir. Ancak “aşı aşıdır” deyip her aşı herkese yapılmaz. Yine eldeki bilimsel veriler üzerinde yapılan hesaplarla herkese önerilen aşılar olduğu gibi yalnızca belirli risk kümelerine önerilen aşılar bulunmaktadır.
Ancak bir başka durum daha vardır : “A kentinden B kentine, C hızı ile” ne denli sürede gideceğinizi rahatlıkla hesaplayabilirsiniz. Ancak sağlık alanında, doğadaki pek çok olayda ya da toplumsal, ekonomik vb. sorunlarda olduğu gibi pek çok durum 4 işlemin temel olarak kullanıldığı lineer (AS: doğrusal) yöntemlerle açıklanamaz. “Karmaşık sistemler” olarak adlandırılan bu durumun açıklanması “Kaos Teorisi” ile biçimlenmeye başladı ve 70’li yıllarda çok sayıda bilim alanına yepyeni açılım sağladı. Bu tür sistemleri kestirmek daha zor. Karar verici (hekim ya da bilimsel otorite) çoğunlukla lineer yaklaşımla hesap yapmaya eğilimlidir ve belirli bir kestirim aralığı ile karar verir. Ancak bundan daha çoğuna gereksinim var.
PANDEMİ ORTAMINDA KARAR
Pandemi süreci ile alevlenen tartışmalar, karar verme ekseninde odaklanmakta. Ancak içinde bulunduğumuz bu süreç sağlıklı karar verme açısından önemli dezavantajlar içeriyor. Yukarıda örneklendiği gibi, durumun ciddiyeti, aciliyeti, belirsizlik, veri eksikliği, deneyimde görece eksiklik yanı sıra toplumsal ve bireysel sağlıksız “kısa yollar” ve hatta ticari, siyasal, kültürel karmaşa etkileşmekte ve durum iyice karmaşık bir hal alıyor.
Bu arada anılması gereken başka bir durum, karar verme sürecinde niceliksel yöntemlerin yanı sıra kültürel etkenler de kaçınılmaz olarak var. Pandemi ortamında Çin ve genel olarak Batı yaklaşımı olarak gruplayacağımız bu yaklaşımlarda bunu gözlemlemek mümkün. 17. yüzyıldan sonra şekillenen ve bugünkü modern Batı biliminin temelini atan 400 yıllık yaklaşım ile binlerce yıllık geleneğin hakim (AS: egemen) olduğu Doğu yaklaşımı arasındaki farklılık dikkat çekiyor. Türkiye olarak her iki kültürün ortasında olan bir ülkede bu çatışma daha alevli. Çok genel bir yaklaşımla Batı pozitif bilimi nesnel verilere dayanan ve çok kabaca 1 ve sıfırlar üzerine şekillenmiş bir yaklaşım olarak ifade edilebilir ve bilimin temelidir. Ancak insan yaşamı, doğa olayları farklıdır ve tıpkı “karmaşık sistemler” varlığı gibi “bulanık” (AS: fuzzy) alanlar var. Nitekim, 1964 yılında İranlı biliminsanı Zadeh tarafından bu eksiklik “bulanık mantık” olarak tanımlandı. Bulanık Mantık, 1980’lerden sonra bilgisayar bilimlerine de adapte edildi (AS: uyarlandı) ve pek çok gerçek yaşam sorununun çözümüne katkı sağladı. Bilgisayar bilimlerine bulanık mantık uyarlamasını yapan ülkelerin başında da Doğu kültürünü yakından tanıyan Japonya geliyor.
Pandemi süreci ile ilgili olarak gerek korunma önlemleri, gerek tedavi seçenekleri, gerek yönetsel süreçler, gerekse aşı yaklaşımı açısından ülkeden ülkeye farklı olan, hatta bazen aynı ülke içinde değişik zamanlarda belirsizlik zemininde alınan ve hızla değişebilen kararları görmekteyiz. Aşı çalışmaları bir umut olarak devam ediyor. Ancak içinde bulunduğumuz durum yukarıda anılan -belki zorunlu- nedenlerle sağlıklı bir zeminde yürümemektedir. Her ne olursa olsun, olağanüstü koşullarda olsak da, bilimsel temellere dayanan ve çok sayıda bakış açısını içeren sağlıklı bir karar verme süreci yaşanması gerekiyor. Bilimsel temellere dayalı ilaç çalışmaları yürürken, bir yandan durumun aciliyeti, önemi ve veri eksikliği gibi dezavantajlar var. Bu uygunsuz koşullarda, şimdiden sipariş edilen aşı miktarları ile dağıtılan umutlar, bilimsel zemine oturmamış verilerin “ön kabul” olarak ilan edilmesi hem bilim insanları, hem karar vericiler, hem otorite kuruluşlar, hem de toplum açısından bir baskı ögesi oluşturmakta ve açıkça “etik yanlışlar” ve “yanlılık” oluşturuyor. Bu süreçte bilim insanlarına, sağduyulu, bilimsel temel ekseninde tutum ve çalışma gibi bir görev düşüyor. “Çip takma” gibi gayrı ciddi, yersizliklere (kastedilen yakın gelecekte kullanılacak nano-robotlar değilse eğer) haddinden fazla önem vermek, çok disiplinli bakış açısı sunan hekimleri bu tür yersizliklerle ilişkilendirmek ve temel evrensel hekimlik değerlerine inanan ve bilimsel bakan hekimleri “aşı karşıtlığı” gibi ezberlerle etiketlemek doğru değil. Sağlık alanındaki çalışmalar, yansız, açık, hesap verebilir, etik ve faydacıl yürütülmeli ve bilimsel eleştiriye açık olmalıdır. Ayrıca bu süreçte pek çok disiplinden sağlık çalışanlarının yanı sıra söz sahibi kesimlerin görüşlerine de aynı derecede değer verilmeli.
Özetle; pandemiden sonra çok şey değişecek. İnsanlık bu savaştan insanlık birikimi, akıl, bilim, sağduyu, etkili iletişim ve katılım ile kurtulabilir. Yeter ki, bu belirsizliklerle dolu alanda, en uygun kararı vermek için gereken iklim sağlanabilsin.