Prof. Dr. Gülden Çelik
Bahçeşehir Üniv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloj Anabilim Dalı
KLIMUD Klinik Viroloji Çalışma Grubu Başkanı

Human Papilloma virüs (HPV) erkek ve kadınlarda en sık karşılaşılan cinsel temasla bulaşan etkenlerden biridir. HPV ile ilgili hastalıklar hem sağlık sistemi için büyük yüktür, hem de toplumda sosyal ve psikolojik sorunlara yol açmakla kalmayıp aynı zamanda bir kısım hastalıklarının tedavisinde de güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. HPV yaklaşık 200 tipe sahip olup, zarfsız ve dirençli bir virüstür. Birbirinden önemli genetik farklılık gösteren alfa ve beta cinsleri en çok karşılaşılanlarıdır.

Deride HPV enfeksiyonları genellikle beta cinsi ile oluşur ve özellikle çeşitli tedavi seçeneklerine de karşı dirençli siğillere yol açarlar ve bazı tür deri kanserleri ile ilişkileri gösterilmiştir. Bağışıklığın baskılandığı transplantasyon uygulanan ve HIV ile yaşayan bireylerde de oldukça sık görülürler. Mukozada enfeksiyona yol açanlar ise çoğunlukla alfa HPV’ lerdir. Cinsel olarak aktif kadınların çoğu bu virüslerle karşılaşmıştır. Genellikle önce belirsiz bir enfeksiyon yaparlar ve 1-2 yıl içinde iyileşirler. Küçük bir oranında inatçı uzun süreli enfeksiyon sonucu kanser gelişir.

Kanserle ilişkileri nedeni ile üzerinde en çok çalışılan bu alfa HPV’lerdir. Sık görülen önemli hastalanma ve ölüm nedenlerini oluştururlar. Dünyadaki kanserlerin %5’ i bu etkenle oluşur. Rahim ağzı kanseri alfa HPV virüslerin yol açtığı en sık görülen ve en ölümcül kanserdir ve her yıl 310000 kişi bu nedenle kaybedilir. Alfa HPV’ler arasında kanserle ilişkisi çok görülen yüksek kanser riskli olanları vardır. Bunlardan ikisi de kadın ve erkeklerde görülen kanserlerin çoğundan sorumludur. Yine genital bölgede yer alan siğillerin çok büyük oranından da yine bu alfa HPV’ lerin iki tip sorumludur. Şu an kullanımda olan HPV aşıları bu alfa HPV’ lerin en sık karşılaşılanlarına karşı hazırlanmıştır. 2006 yılından beri ABD de kullanılmaktadır. Bu aşılar enfeksiyöz virüsü içermezler. Virüsün bir parçası rekombinant   teknolojiye göre üretilmiştir, alt ünite aşılarıdır. Aşıların enfeksiyon yaratma etkileri yoktur. Kas içi uygulandığında, bu virüslerin enfekte edeceği hücrelere girmek için ilk bağlanım yerlerine karşı nötralize antikor-koruyucu molekül oluşturma ve enfeksiyonu önleme yeteneğine sahiptirler. Onaylı yaygın kullanımda üç aşı bulunmaktadır (bivalan, kuadrivalan ve nanovalan aşılar). Üç aşı da kadın ve erkeklerde ağız, genital ve anal bölge kanserlerine ve kuadri ve nanovalan aşılar da genital siğillere karşı koruyucudur. ABD de 9-12 yaş kız çocukları HPV ile aşılandığı ve önerilen yaşlarda servikal kanser taramaları uygulandığı takdirde, yılda   > 200.000 üzeri HPV enfeksiyonunun, yaklaşık 100.000 anormal rahim ağzı tarama sonucunun ve 3.300 serviks kanserinin önlenebileceği hesaplanmıştır. Bu koruyucu aşıların etkinlik ve antikor oluşturma oranları mükemmel bulunmuştur. Önerilen erken yaşta aşılamayla, kanser görülme oranında düşüşün ilişkisi gösterilmiştir. Eğer toplumda sadece kız çocukları aşılansa bile bu aşılamanın erkek çocuklarında benzer yaşlarda sürü bağışıklığı oluşturdu, erkeklerin de korunduğu  ve bu oranın kız çocuklarındaki aşılanma oranı ile paralel artışına dair bilgi sunulmuştur. Ancak bu etki erkek erkeğe seks yapanlarda gözlenmemektedir. Koruyucu aşıların yarar ve maliyet açısından etkinliği en yüksek kanıtlanmış olan kadınlar olduğu için, kaynakları sınırlı ülkelerde genç kadınların, kaynak açısından zengin ülkelerde her iki cinsin aşılanması önerilmektedir. ABD de uygulama başlangıç yaşı, erkek ve  kız çocuklarında  11-12 yaşında (9 yaş da olabilir) önerilmektedir. Aşılanmayanların 26 yaşına kadar aşılanması tavsiye edilmektedir. 26 yaşından sonra 46 yaşına dek belirli şartlarda aşı önerilmektedir. 45 yaş üstü aşıdan yararlanabilir ancak bu konuda yeterli kanıt ve FDA onayı da yoktur. HPV ile karşılaşma oranı yaşla artar ve aşının etkinliği azalır ve sadece henüz karşılaşılamayan tiplere karşı korunma gelişir. Sağlık çalışanlarına mesleki maruziyet riski varsa ve bağışıklık yetersizliği olan bireylere önerilir.

Dünya Sağlık Örgütü, kaynakları sınırlı ülkeler için HPV aşısının ülkelerin ulusal aşı programında yer almasını önermektedir. 2024 yılı itibariyle dünya çapında 137 ülke,
HPV aşılarını ulusal programlarına dahil etmiştir ve aşı ücretsiz uygulanmaktadır.

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi verilerine göre 30 Avrupa ülkesinden 28’inde 9-14 yaş arası kız ve erkek çocukları bağışıklama programı kapsamında HPV aşısı ile aşılanmaktadır. Ülkemizde henüz ulusal aşılama programına dahil değildir. Aşağıdaki şekilde yeşil alanlarda HPV aşısı, aşılama takvimlerinde yer almaktadır.

Koruyucu aşılar henüz HPV ile karşılaşmamız kişilerde etkilidir. Koruyucu aşılar 9-14 yaş arası 2 doz ve 15 yaş üstü bireylerde ve bağışıklığı baskılanmış grupta üç doz önerilmektedir. Elde edilen korunma uzun etkili olduğu için önerilen takvim sonrası, aşı tekrarı şu an için yoktur. Ücret ve ulaşabilme problem değilse nanovalan aşı önerilir. ABD’de 2017’den beri sadece nanovalan uygulanıyor. Ülkemizde de mevcuttur. Daha önce Bivalan/kuadrivalan aşı ile seri tamamlanmış ise ek  nanovalan aşı önerilmiyor. Koruyucu aşılarda eğer herhangi bir nedenle takvim tamamlanmamışsa tekrar başlama önerilmiyor. Eksik kalan doz/dozlar uygulanır. Takvime başlanan aşıyla devam edilir. Ama takvim  nanovalanla da tamamlanabilir. Aşı öncesi gebelik testi, HPV DNA ve sonrası HPV antikoru baktırmaya gerek yoktur. Emzirme aşıya engel değildir, yeterli veri olmadığı için gebelikte aşıdan kaçınılır. Gebelikte kazara uygulanan bireylerde yan etki saptanmamıştır ama ek dozlar gebelik sonrasına ertelenir. Sağlık çalışanlarından HPV lezyonlarının eksizyon ve ablasyonu sırasında oluşan damlacıklara maruz kalanlara önerilir.

Güvenilir ve iyi tolere edilebilir aşılardır. Diğer aşılarda da görülen hafif şiddette enjeksiyon yeri reaksiyonu ve nadiren diğer aşılarda da görülen senkop görülebilir. Bu nedenle oturarak aşı uygulaması ve 15 dakika gözlem önerilir.

HPV aşılaması rahim ağzı kanser taramalarını etkilememelidir. Sağlık Bakanlığı önerilerine göre 30-65 yaş arası, 5 yılda bir Pap-smear ve HPV DNA testi ile taramalar aşılılarda da devam etmelidir.

Son yıllarda FDA onaylı alfa HPV’lere koruyucu aşılar, ayrıca daha çok beta HPV’ler ile çok da sık görülen inatçı siğil, prekanseröz ve neoplastik lezyonlarda ve hatta bağışıklık yetersizliği olarak tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. Koruyucu aşıların çok çeşitli HPV suşlarına bağlı gelişen lezyonlarda tedavi edici etkileri ilgi çekici bir araştırma alanıdır. Ancak rutin uygulanabilirliği ve maliyet etkinliğini saptamak için randomize kontrollü çalışmalara halen gereksinim vardır.

Ayrıca HPV’ nin tümör antijenlerine karşı hücresel bağışıklığı oluşturmayı hedefleyen direkt tedaviye yönelik de çok sayıda aşı çalışması yürütülmektedir.

Şu an onaylı HPV aşılarının, aynen Hepatit B virüs (HBV) aşısı gibi bir kanser önleyici aşı olduğu unutulmamalıdır. En azından kız çocukları için ulusal aşı takvimine alınması bir an önce gereklidir.

Kaynak : HPT-Herkese Bilim ve Teknik s. 423, syf. 11, 23.5.2024