Covid-19’un Türkiye’deki seyri ne durumda, açıklanan sayılar gerçeği ne ölçüde yansıtıyor, hastanelerde neler yaşanıyor? İstanbul’da bir üniversite hastanesinde görev yapan ve Twitter’da müstear ismiyle Sağlık Bakanlığı’nın Covid-19 verileriyle ilgili politikasını mercek altına alan yoğun bakım hekimi Aleksandr Bogdanov’u dinliyoruz.

Covid-19 salgını başladığından beri yoğun bakım servisinde çalışan bir hekimsiniz. Bu süreci nasıl yaşadığınızı anlatır mısınız öncelikle?

Aleksandr Bogdanov: Çalıştığım üniversite hastanesinde üç yoğun bakım alanı var. Bunlardan en büyüğü 12 yatak kapasiteliydi. Bize ilk Covid-19 yoğun bakım hastası 17 Mart’ta gelince bu yoğun bakım alanını korona virüs hastalarına ayırdık. Ancak, hasta sayısı hızla katlanarak arttı ve orası doldu. Ameliyathaneyi yoğun bakıma çevirdik. Yani solunum cihazları, monitörler ve hasta yatakları koyduk. Hemşire ve diğer sağlık personelini buna göre düzenledik ve böylece 60 yoğun bakım hastasına bakabilecek kapasiteye ulaştık. Ameliyatları iptal ettik, acil ameliyatları da başka yerlere taşıdık.

İlk hastanın gelmesinden sonra salgın nasıl bir seyir izledi?

Yaklaşık 10 gün öncesine kadar ciddi bir artış söz konusuydu. Hasta sayımız günde 35-40 civarına sabitlenmişti. Hastalarımızın maalesef yaklaşık yüzde 40’ını kaybediyorduk. Durumu iyiye gidenleri de servise çıkarıyorduk. Yani bir denge vardı. Şimdi ise bir azalış söz konusu. Bugün (25 Nisan) itibariyle, 21 hastamız var. Yani yoğun bakım açısından bir haftadır biraz daha rahat olduğumuzu söyleyebilirim.

Yoğun bakıma yatırılan hastaların yüzde 40’ının yaşamını yitirmesi, Covid-19 salgını açısından genellenebilir bir oran mı, yoksa bu sizin hastaneniz için mi geçerli?

İtalyan bir yoğun bakım profesörünün aktardığına göre, bu oran hastanın bulunduğu yerin koşullarına, hastaların genel durumuna, yaş ortalamasına göre, yüzde 10 ila yüzde 90 arasında değişebiliyor. PCR testi pozitif çıksın çıkmasın, Covid-19 olduğunu düşündüğümüz bütün hastaları yatırıyoruz. PCR testi negatif çıksa bile tomografisi Covid-19 ile uyumlu olabilir veya biz klinik olarak hastanın Covid-19 olduğunu düşünürüz. Hastanın durumu kritikse o hastayı Covid-19 yoğun bakımına alırız. Hastalarımızın hepsinin PCR testi pozitif değil.

Covid-19 tanısı koyabilmek için elimizdeki yöntemlerden biri PCR testi. Bu test pozitif prediktif değer dediğimiz bir değer veriyor. Test pozitif çıkarsa, diyoruz ki, “hasta yüzde 99 Covid-19”. Ama test negatif çıkarsa, negatif prediktif değeri düşük olduğu için “hasta kesinlikle Covid-19 değildir” diyemiyoruz.

Sosyal medya hesabınızdan yaptığınız paylaşımlarda Sağlık Bakanlığı’nın açıkladığı günlük yeni vaka ve ölüm sayılarına PCR testi negatif çıkan Covid-19 hastalarını eklemediğini söylüyorsunuz, doğru mu?

Doğru. Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Alpay Azap da bugün verdiği bir söyleşide bunu doğruladı. Covid-19 tanısı koyabilmek için elimizdeki yöntemlerden biri PCR testi. Bu test bize aslında pozitif prediktif değer dediğimiz bir değer veriyor. Yani test pozitif çıkarsa diyoruz ki, “hasta yüzde 99 Covid-19”. Ama test negatif çıkarsa, negatif prediktif değeri düşük olduğu için, “hasta kesinlikle Covid-19 değildir” diyemiyoruz. Covid-19 tanı kriterleri net konmuş bir hastalık değil, sürekli değişiyor. Bütün sağlık birimleri Sağlık Bakanlığı’nın Halk Sağlığı Yönetim Sistemi’ne (HSYS) giriş yapıyor. Biz Covid-19 şüphesiyle başvuran bir hastanın tüm sürecini bu sistem üzerinden Sağlık Bakanlığı’na bildiriyoruz. “Hastanın testi alındı, test pozitif geldi veya negatif geldi, hastanın ateşi var, öksürüğü var, bugün ateşi yükseldi, iki test daha aldım, ikisi de negatif geldi, hastayı yoğun bakıma aldım, tomografi çektim, tomografisi Covid-19 ile uyumlu veya bakteriyel pnömoni ile uyumlu, hastanın temas öyküsü var, yurtdışı öyküsü var, şu kişilerle temas etmiş, bugünkü oksijen satürasyonunun durumu…” Her hastayla ilgili tüm gelişmeleri bu kadar alt detayda HSYS üzerinden bildiriyoruz. Yani Sağlık Bakanlığı tüm bunları biliyor. Dolayısıyla, testi negatif gelen, ama bizim Covid-19 tanısı koyduğumuz hastalar hakkındaki her şey biliniyor. Fakat tüm bu bilgiler bakanlıkta olmasına rağmen, Sağlık Bakanı yalnızca testi pozitif olan hastaların sayılarını açıklıyor. Bu da eksik bir hasta popülasyonu yansıtıyor.

Bu eksiklik yaşamını yitirenlerin sayısı konusunda da geçerli mi?

Evet, hem hasta hem ölüm, ikisi de eksik gösteriliyor. Yani testi negatif gelen hastalar ne vaka sayılarının ne de ölüm sayılarının içinde yer alıyor.

Testi negatif çıkmış, ama Covid-19’dan dolayı yaşamını yitirmiş kişilerle ilgili bilgiler kayda nasıl geçiriliyor?

Bu salgından önce de kullandığımız bir Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) var. HSYS’yi yalnızca salgında kullanıyoruz, ama ÖBS’yi zaten kullanıyorduk. Bu sisteme vefat eden hastaların ölüm nedeni yazılır, ölüm belgesi de buradan çıkar. Biz ÖBS’de ölüm sebebini U07.3 koduyla, yani yeni Covid-19 enfeksiyonu olarak girdiğimizde, ölüm belgesinin onaylanabilmesi için hastanın PCR testinin kesinlikte pozitif olması gerekiyor. Eğer yaşamını yitiren kişinin daha önce PCR testi negatif çıkmışsa, sistem ölüm belgesini onaylamıyor.

Her hastayla ilgili tüm gelişmeleri Halk Sağlığı Yönetim Sistemi’ne bildiriyoruz. Dolayısıyla, testi negatif gelen, ama bizim Covid-19 tanısı koyduğumuz hastalar biliniyor. Fakat tüm bilgiler bakanlıkta olmasına rağmen, Sağlık Bakanı yalnızca testi pozitif olan hastaların sayılarını açıklıyor. Bu da eksik bir hasta popülasyonu yansıtıyor.

Ölüm belgesine ne yazıyorsunuz?

Hastanın PCR testi negatifse ölüm nedenini Covid-19 enfeksiyonu değil, viral pnömoni, yani zatürre veya şüpheli hastalık olarak giriyoruz.

Sağlık Bakanlığı’nın web sitesinde 9 Nisan 2020 tarihinde yayınlanan “COVID-19 Klinik Kodlama Kuralı Hakında Duyuru”da şu bilgiler yer alıyor:
“ICD-10 AM Avustralya Kodlama Standartlarına göre olası durumlarda COVID-19 ile ilgili vakalarda kodlama kuralları aşağıda yer almaktadır. Bu kapsamda U06.0 ve U07.3 kodu ülkemizde Covid-19 için kullanılması için atanmış iki kod olarak sistemde yer almaktadır. Test sonuçlarına göre uygun olan kodlamanın yapılması gerekmektedir. Hastanın yatış sırasında mevcut olan tüm ek tanıları (tütün kullanımı ve zararlı madde alışkanlıkları gibi öyküler mevcut ise bunlar da dahil) ile birlikte ana tanısı sisteme girilmelidir. Ekte yer alan örneklerde sadece solunum sistemi problemlerinin ana tanı olduğu COVID-19 vakaları gösterilmiştir. Diğer sistem problemleri (MI, apandisit, trafik kazası sonrası femur kırığı vb.) ile hastaneye başvuran hastaların ana tanısı kodlama standartlarına göre nasıl ise öyle kodlanmalı ve Covid-19 durumu ek tanılar ile gösterilmelidir. Tüm hastanelere ve klinik kodlayıcılara önemle duyurulur. Not: TİG Veri Sisteminde ICD 10 AM kapsamında kullanılan geçici ve acil bir kod olan U06.0 kodunun HBYS’lere eklenmesi şimdilik gerekli değildir.”
Bu açıklama ve açıklamanın sonunda, U06.0’ın eklenmesinin gerekli olmadığına dair not ne anlama geliyor?

Öncelikle, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) kullanılmasını istediği kodlardan bahsedelim. Testi pozitif olan Covid-19 kaynaklı ölümler için U07.1, testi negatif olan Covid-19 kaynaklı ölümler için de U07.2 kodlarını öneriliyor. Türkiye’de teknik olarak vakıf olmadığım bir gerekçeden ötürü biz U07.3’ü kullanıyoruz. Bu ayrıntı çok önemli değil. Kod 1 olur, 2, 3 olur. Sonuçta testi pozitif olanların bildirimi yapılıyor ve istatistiği tutuluyor. Burada asıl mesele testi negatif çıkan hastaların bildirimi. Bakanlık, okuduğunuz açıklamanın sonundaki notla bize aslında diyor ki, “testi negatif olan koronavirüs enfekte hastalar vardır, ben size bunun için U06.0 diye bir kod veriyorum, ama bu kodu şimdilik kullanmayın.”

Madem bu kodun “şimdilik” kullanılmasına gerek yok, o halde neden sağlık birimlerine bu duyuru, üstelik bakanlığın web sitesinden yapılıyor?

Duyurunun yapılmasını DSÖ istiyor. DSÖ testi negatif gelen hastaların da bildirilmesini mart ayının ikinci yarısından itibaren istedi. Yani ocak, şubat aylarında ve martın ilk yarısında böyle bir kod yoktu. Türkiye ve birçok ülke ilk hasta bildirimlerine martın ilk yarısında başladı ve sonrasında kod değişikliğine gitmediler. İngiltere, Almanya, Avustralya ise testi negatif çıkan hastaları da artık dahil ediyor. ABD dahil etmiyor, ama New Yok eyaleti dahil ediyor. Türkiye’de ise azalış ivmesi görüldüğünde yavaş yavaş bu kodların da girilmesinin isteneceğini tahmin ediyorum.

Yani Türkiye’nin, testi negatif çıktığı halde Covid-19’dan dolayı hayatını kaybedenleri de ölüm sayılarına dahil etmesi yönündeki DSÖ direktifini sadece kâğıt üstünde kabul ettiği, ama bunu uygulamadığı söylenebilir mi?

Evet. Bizim yoğun bakımda üç gün öncesine kadar toplam 21 Covid-19 hastası vardı. Bu 21 hastanın 11’inin testi negatifti. Bu tabii ki tüm Türkiye için yapılabilecek bir genelleme değil, ama en azından bizde, hastaların yarısı testi negatif çıkanlardan oluşuyor. Tüm Türkiye’deki Covid-19 hastalarının ne kadarının testinin pozitif ne kadarının negatif olduğunu maalesef bilemiyoruz.

Sayıların az gösterilmesinin birçok sebebi olabilir, ama ana sebebin ekonomiye dayandığını düşünüyorum. Çünkü tedbirleri artırmak gerekiyorsa bunu istatistiki verilere dayandırmalısınız. Ama elinizdeki sayılar tedbirleri artırmanızı gerektirmiyorsa, fabrikaları, kargo şirketlerini, marketleri, AVM’leri kapatmazsınız ve ekonomik hareketlilik devam eder.

Prof. Dr. Alpay Azap katıldığı bir yayında bu oranın iki katı olabileceğini söyledi.

Doğru olabilir, evet. En azından bizim yoğun bakımdaki durum ile uyumlu.

Peki Sağlık Bakanlığı veya hükümet neden böyle bir şey yapıyor?

Anladığımız kadarıyla sayıları az göstermek için.

Sayıların az gösterilmesinin faydası nedir?

Sayıların az gösterilmesinin birçok sebebi olabilir, ama ben ana sebebin ekonomiye dayandığını düşünüyorum. Çünkü salgın yönetiminde tedbirleri artırmak gerekiyorsa, bunu istatistiki verilere dayandırmalısınız. Ama elinizdeki sayılar tedbirleri artırmanızı gerektirmiyorsa, o zaman ekonomiyle ilgili alanlarda daha rahat hareket edebilirsiniz. Fabrikaları, kargo şirketlerini, marketleri, AVM’leri kapatmazsınız ve ekonomik hareketlilik devam eder.

Sağlık Bakanı yeni vaka sayısının azaldığını ve ramazan bayramı sonrasında tedbirlerin gevşetilebileceğini açıkladı. Bu açıklama Türkiye’nin salgını kontrol altına aldığı anlamına mı geliyor?

Hastaneler ve hastanelerde çalışan sağlık personeli adına söyleyebilirim ki, bu süreçte kontrol dışında bıraktığımız hasta olmadı. Yani, hastalar arasında tercih yapmak zorunda kalmadık. Ama tabii ki çok sayıda hastayla az sayıda sağlık çalışanı olarak ilgilendik ve zaman zaman verimimiz düştü. Biz bu açığı daha çok yardımcı sağlık personeliyle yürüttük. İşin klinik boyutu bir noktada kontrol altına alındı diyebiliriz. Ama bir salgın sadece hastanelerdeki süreçle kontrol altına alınamaz. Salgınlar birinci basamak hekimlikle yönetilir, yani koruyucu hekimlikle. Koruyucu hekimlik hastalıkların başlamasını, derinleşmesini veya salgınların yayılmasını engelleyecek şekilde sağlık sistemini düzenlemektir. Bu, insanlar hasta olmadan alınacak sağlık önlemlerine dayanır. Oysa tedbirlerin gevşetilmesi, koruyucu hekimliğe de ihtiyaç duyulmadığında söz konusu olabilir. Şu anda öyle bir durum söz konusu değil. Ama, erken zafer ilanına gitmek istiyorlar.

Türkiye’nin sağlık sistemi bu süreçte genel olarak nasıl bir sınav veriyor?

Türkiye’de bir yılda acil servise toplam başvuru sayısı 140-150 milyon arasındadır! Yani neredeyse herkes yılda iki kez acil servise başvuruyor. Fakat pandemi sürecinde acil servis yoğunluğu azalan az sayıdaki ülkeden biri olabiliriz. Şu anda da çalışma koşullarımız bütün yoğunluğun hastanelerin üzerinde olduğu bir şekilde organize edilmiş durumda. Sağlık sisteminin bütün olumlu ve olumsuz yönlerini hastane hekimleri ve diğer sağlık personeli üstleniyor. Gerektiğinde fedakârlıklar da yapıyoruz. Önceden de böyleydi, şimdi de böyle. Biz o yüzden kriz yönetmeye alışık bir sağlık personeliyiz. Tamam, bu krizden elbette çıkacağız, ama sonrasında sistem eskisi gibi mi devam edecek? Koruyucu hekimliği yine rafa mı kaldıracağız? Sağlık sisteminin bütün yükünü yine mi hastane hekimlerine yıkacağız? Bunları konuşmalıyız. Bunları asla birinci basamak hekimlerimizi hafife alarak söylemiyorum, çünkü onların kişisel olarak eksik bıraktıkları bir şey yok. Sorun sistemin organize ediliş biçiminde. İkinci basamak, üçüncü basamak dediğimiz sağlık hizmetlerini çok fazla ön planda tutuyoruz. Bu yükün nasıl dağıtılacağını konuşmamız lâzım.

Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) bu süreçte Sağlık Bakanlığı’na yönelik çok sayıda eleştirisi oldu. Bu eleştirileri de dikkate alarak sağlık sistemiyle ilgili neler söyleyebiliriz?

Hükümet bu tarz krizlerden fırsat yaratmayı çok iyi biliyor. Bunu birçok örnekte gördük. Bugün Atatürk Havalimanı’na bir hastane yapılıyor. Bu hastanenin yapım süresi 45 gün. Ama hemen ardından, bayramda normalleşme sinyalleri veriliyor. Eğer öyleyse, Atatürk Havalimanı’nın pistinin ortasına o hastaneyi neden yapıyoruz? Bunu tartışabilmemiz lâzım. TTB bu çelişkileri tartışmaya açıyor. Şehir hastanelerinin birçok kadük yanı var. Nitelikleri, sağlık çalışanlarının özlük haklarının arka plana atılması, kâr amacı güden bir kuruma dönüştürülmüş olmaları üzerine kitaplar, makaleler yazıldı, paneller düzenlendi. Hasta sayısının garanti edildiği projeler olduğu söylenince hükümet buna “hayır, tetkik garantili” diyerek itiraz etti. Ama hasta olmayan insan gelip tetkik mi yaptıracak? Bu projeler hükümete yakın müteahhitlere paslandı.

Atatürk Havalimanı’na bir hastane yapılıyor. Bu hastanenin yapım süresi 45 gün. Ama hemen ardından bayramda normalleşme sinyalleri veriliyor. Eğer öyleyse, Atatürk Havalimanı’nın pistinin ortasına o hastaneyi neden yapıyoruz?

Bir salgın yönetimi başarısından söz etmek istiyorsak, başarı hastane açmak değil, 12 kişilik yoğun bakım kapasitesinin kısa süre içinde 40 kişiye çıkartılmasıdır. İkinci olarak, mevcut hastanelerin, örneğin üniversite hastanelerinin hali içler acısıyken yeni hastane açmanın mantığı da tartışılmalı. Üniversite hastanelerinde malzeme sıkıntısı var, teknik altyapı oldukça kötü, bu hastanelerde görev yapan bilim insanları bu şartlar altında görev yapıyor. Üniversite hastanesinde çalışmak teknik şartlar itibariyle de maddi olarak da handikaplıdır. Ama biz bilimde ısrar ederek üniversite hastanesinde kalmak istiyoruz. Bu bütçeyi üniversite hastanelerine ayırmak daha doğru olmaz mıydı? Şehir hastanelerine trajik bir örnek olarak Ankara’yı verebiliriz. Bir sürü hastane kapatılarak yerine yalnızca bir tane şehir hastanesi açıldı. Bunun kapasiteye etkisi ne oldu? Yoksul halka faydası ne oldu? İstanbul’da Başakşehir’e şehir hastanesi açmak için birçok hastane kapatılacak. Peki oraya ulaşmak yoksul insanlara maddi külfet getirmeyecek mi? Dünya standartları ölçütlerine göre, bir hastanenin büyüklüğü veya yatak kapasitesi o hastanenin iyi olduğunu göstermez. Hatta bunun aksini iddia eden bir sürü yayın var. Yani daha az kapasiteli daha çok sayıda hastaneyle daha nitelikli sağlık hizmeti yürütülebilir.

Özel hastanelerde koronavirüs hastalarının ücretsiz tedavi edildiği veya testlerin ücretsiz yapıldığı doğru mu?

Bakanlık pandemi sürecinde Covid-19 şüphesiyle gelen hastaların SGK geri ödeme kapsamında olduğuna dair bir genelge yayınladı. Yani ücretsiz olması gerektiğini söylüyor. Ama örneğin, yeşil alan, sarı alan ve kırmızı alan dediğimiz alanlar vardır hastanelerde. Özel hastanelerde kırmızı alana girmeyen hastalar mutlaka fark öder. Ateş, öksürük veya gribal semptomlarla kırmızı alana alınmazsınız. Bu nedenle, özel hastaneler sürecin başında hastalardan ücret alıyordu, testi de ücret karşılığında yapıyorlardı. Ama bakanlığın genelgesinden sonraki işleyişin nasıl olduğunu net olarak bilmiyorum.

Mülteciler salgının etkisini nasıl yaşıyor?

Sağlık hizmeti sunumunda mülteciler için bir değişiklik olmadı. Daha önce nasıl hizmet alıyorlarsa aynı şekilde alıyorlar. Daha önce nerede alamıyorlarsa veya sıkıntı yaşıyorlarsa aynı şekilde sıkıntı yaşamaya devam ediyorlar.

Salgının Türkiye’deki genel seyrini nasıl değerlendiriyorsunuz?

Erken rehavete girdiğimizi ve bunun tehlikeli sonuçlar yaratabileceğini düşünüyorum. Kesin bir öngörüde bulunmak mümkün değil. En son istediğimiz şey, ikinci bir dalganın meydana gelmesi. Eğer gerçekte bir azalış trendi varsa, önlemler esnetildiğinde bu trend durur ve ikinci bir dalga gelir. Bu da biz sağlık çalışanlarını çok olumsuz etkiler. Evet, “biz süreci iyi yönettik, 12 hasta baktığımız yerde 40 hasta baktık” diyoruz, ama nasıl yaptığımızı gelin bir de bize sorun. Günler geceler boyunca uykusuz kaldık ve çok yorulduk. Aynı zorlukların tekrar yaşanmasını hem hastalarımız için hem de çalışanlar olarak istemiyoruz.

Nasıl yaşadınız en yoğun günleri?

Nöbetlerimizi olabilecek en insani koşullara göre düzenlemeye çalıştık. Çalışma sistemimiz değişti. Nöbet sisteminde normal mesai yapıyorduk, nöbetçi olduğumuz günler eve gitmeyip çalışmamızı ertesi güne kadar tamamlıyorduk ve ertesi gün tekrar mesaiye geliyorduk. Şimdi ise 12 saat, 24 saat, 36 saat şeklinde nöbet sistemi var. Sadece bizim hastane için söylemiyorum, Türkiye genelinden aldığım duyumlar bu yönde. Bizim iş yükümüz de kritik hasta sayısıyla orantılı olarak artıyor. Covid-19 hasta sayısı azalabilir, ama diğer hastalara da bakmaya başlayacağımız için iş yükümüz artabilir. Şu an bir belirsizlik söz konusu.

Hastalığa yakalanan arkadaşlarınız oldu mu?

Bizde 77 sağlık personeli hastalığa yakalandı. Vefat eden olmadı, ama durumu ağır seyredenler oldu. Çalıştığım yoğun bakımdan üç arkadaşım hastalığa yakalandı. Üçü de iyileşti.

Yeni vaka sayısı azalmışsa bu pik noktaya ulaştığımız ve salgının düşüşe geçtiği anlamına mı geliyor?

Bunu söyleyebilmemiz için verilerin şeffaf olması gerekiyor. Bir artış kesiti, bir de eksilten kesiti oluşturmanız gerekiyor. Nedir bu? Yeni vaka sayısı-ölen sayısı-iyileşen sayısı. Basit bir matematik.

• Ama biz vaka ve ölüm sayılarını şeffaf vermiyorsak piki veya platoyu konuşmanın gereksiz olduğunu düşünüyorum.