NASIL OLMALI

PROF. DR. MİTHAT KIYAK
Halk Sağlığı Uzmanı
Cumhuriyet, 02 Nisan 2020

Salgın (epidemi) yönetiminin temel kuralları var. Bu kuralların ilk adımlarını geçtik. Bu adımlar: Hastalığa tanı koyma, salgın olduğuna karar verme, olağanüstü durumla ilgili örgütlenmeyi gerçekleştirme. Salgın çok sayıda ülkeye yayıldıktan sonra, hatta kıtalarüstü pozisyona geldikten sonra (pandemi) ülkemize gelmesi de kaçınılmazdı. Bize gecikmeli gelecek olması açısından ülke olarak çok şanslıydık, bir fırsat penceresi vardı. Salgına hazırlanmak için neredeyse iki aylık bir zamanımız oldu. Medyanın da yardımıyla toplumun COVID-19 için daha bilinçli davranması, bunun için davranış değiştirmesi (su ve sabunla doğru el yıkamak, tokalaşmamak, sarılmamak, sosyal mesafeyi korumak gibi) kolay olacaktı. Öyle de oldu. Ülke çapında Bilim Kurulu oluşturuldu. Sağlık Bakanlığı, Bilim Kurulunun önerileri doğrultusunda olduğunu belirterek kararlar almaya başladı. Salgın olan ülkelerle sınırlar kapatıldı, ulaşım durduruldu. Komşu ülkelerin hemen tümünde salgın kendini gösterirken bizde vaka saptanmadı, pandeminin ülkemize girişini geciktirmiştik. Ancak daha sonra, salgın yönetimi kuralları içinde yer alan örgütlenme ve planlama için çok zamanımız olmasına karşın, bunun yeterince yapılıp yapılamadığı konusunda toplumda kaygılar oluştu. Bilim Kurulu üyelerinin medyada yaptıkları açıklamalar ile alınan tedbirler arasında zaman zaman çelişkiler görüldü. Toplumun tecrit edilmesi gerekliliğinin söylenmesine karşın böyle bir karar alınmadı.

Kararları bilmiyoruz 

Oluşturulan bilim kurulunun yapısını incelediğimizde salgın yönetimi eğitimini almış yalnızca bir Halk Sağlığı öğretim üyesi olduğunu biliyoruz. Bildiğimiz kadarıyla öbürleri enfeksiyon hastalıkları uzmanları. Yani bireysel olarak hastaları tedavi edenler, hastalık akciğerleri tuttuğunda (pnömoni oluştuğunda) göğüs hastalıkları uzmanları, daha ileri devrede yoğun bakım gerektiğinde de yoğun bakım uzmanları (anestezi ve reanimasyon uzmanları) devreye giriyor. Bu uzmanlık alanlarında olanlar, ne yöneticilik için ne de toplumsal sağlık sorunlarının çözümü için eğitim almış değillerdir. Toplumsal sağlık sorunlarını analiz etme, çözüm yolları bulma ve yönetme eğitimini alanlar, Halk Sağlığı Uzmanlarıdır ve daha da uzmanlaşan Epidemiyologlardır. Kaç kişi olduğu, kimlerden oluştuğu tam açıklanmayan ama bazılarını medyada gördüğümüz Bilim Kurulu’nun kararlarını da tam olarak bilmiyoruz. Sağlık Bakanlığı’nda COVID-19 pandemisine karşı çalışmaları kim yürütüyor? Sağlık Bakanı diyebilirsiniz. Elbette, Sağlık Bakanı olacak ama aslında salgın sürecinin denetimi ve yönetimi için Epidemiyolog, Halk Sağlığı Uzmanlarından oluşan bir ekip olmalı. Sağlık Bakanlığı’nda deneyimli Halk Sağlığı Uzmanı yok mu? Aslında var olduğunu biliyoruz. Ayrıca üniversitelerden destek alınabilirdi.

Hazırlık döneminde alınan kararları değerlendirmeyi başka bir zamana bırakarak hastalık ülkemizde görülmeye başladıktan sonra neler yapıldığına bakalım. Bilimsel kural; sürveyans, tarama ve filyasyon çalışmalarının yapılması gerekliliğidir. Hasta olanlar belirlendikçe verilerin doğru girilmesi, temaslıların saptanması, tüm temaslılara ve tüm semptom gösterenlere testler yapılarak yeni hastaları ve bulaştırıcı olanların saptanıp izole edilmesi gerekir. Girilen veriler düzenli olarak değerlendirilir ve etkenin üreme hızı (R0*), hastalığın insidans hızı (yeni vakaların görülme hızı), prevalans hızı (toplam vaka hızı) hesaplanır, salgın eğrileri yapılır, matematik modellemelerle gelecek günlerde, gelecek aylarda olası sayılar hesaplanır ve hangi önlemlerle bu sayıların düşürüleceği öngörülerek karar vericilere bu bilgiler aktarılır. Karar vericiler, bu bilgiler ışığında ne yapılacağına karar verir.

Zamanımız vardı 

Bunlar yapılırken toplum desteğinin mutlaka alınması gerekir. Toplum bu ekibe güvenmelidir, bunun için de denetimli bir şekilde saydam bir yönetim gösterilmelidir. Görüldüğü gibi ne hastanelerden ne yoğun bakımlardan söz ettik. Bütün bu işler Birinci Basamak örgütlenmesiyle yapılır. İlçe sağlık müdürlükleri, aile hekimleri ve ekibi (ne yazık ki Sağlıkta Dönüşüm sonrası aile hekimlerinin ekibinden söz etmek zor), test örneklerini alıp laboratuvara gönderecek ya da hızlı testleri bizzat yapacaklar, pozitif çıkan kişilerin evde izolasyonu ve izlemini sağlayacaklar, hastane tedavisi gerekenleri hastaneye sevk edecekler. Hastaneye sevk edilen hastalar için kamu hastaneleri yetmeyecek ise özel hastaneler, onlar da yetmeyecek ise yeni kurulacak geçici hastaneler hazır olmalı. Bu organizasyonu hazırlamak için de zamanımız vardı. Birinci Basamakta ve hastanelerde çalışacak sağlık çalışanları için koruyucu giysileri (AS: donanımı) hazırlamak için de zamanımız vardı. Özel hastanelerin pandemi hastanesi olduklarında ekonomik sürdürülebilirliklerini sağlamak için de zamanımız vardı.

İki çözüm

Deneyimler ışığında toplumsal izolasyon için iki çözüm var:

Yavaşlatma veya baskılama.

Sağlık Bakanlığı iki çözümden yavaşlatmayı tercih etti. Ulaşımın kısıtlanması, sınır kapılarının kapatılması, okulların tatil edilmesi, 65 yaş üzeri sokağa çıkma yasağı gibi kararlar alındı. Adım adım ilerleyen ve gittikçe radikalleşen “evde kal” çağrıları yapıldı. Böylece hastalık kısa sürede en üst düzeyde engellenerek zamana yayıldı. Ama dar gelirli çalışan kesim, üretimin aksamaması için çalışmaya devam etti. Eleştirilebilir, bu bir tercihtir. Bu tercihte bizler durumu ortaya koyar ve önerilerimizi yaparız. Gerisi karar vericiye aittir. Ama bu salgında görülen, ne yaparsanız yapın sonuçta tümden bir üç haftalık izolasyona ihtiyaç olduğudur.

16 Mart 2020’de Imperial College’in COVID-19 ile ilgili yaptığı çalışmada, yavaşlatma ve baskılama tercihleriyle ara tercihler sonucunda yüz bin kişiye yatak kapasitesi yaratmanın nasıl da sorun olduğu yukarıdaki şekilde gösterilmektedir.** Hastalık en üst düzeye yükseldiğinde hiçbir ülkenin sağlık sistemi bu yükü kaldıramadı. Bu nedenle Birinci Basamakta en yetkin çalışmayı yapmak gerekiyor. Pandeminin ülkede her kente yayılıp yayılmadığını öğrenemedik. Henüz vaka görülmeyen illeri kurtarabilir miydik? Çin’in bölgesel tedbirleri gibi biz de kentsel tedbirler alabilir, yayılımı kimi bölgelerde kesebilirdik. İllerde Pandemi Kurulları daha yeni oluşturuldu. Böylece il bazında da (AS: ölçeğinde de) inisiyatif kullanılması sağlanmış oldu. Bunun, sorunun çözümüne yönelik olarak ileri bir adım olduğunu düşünüyorum.

Üç haftalık izolasyon 

• Dünya Sağlık Örgütü, sürekli olarak test, takip, izolasyon ve karantinadan söz ediyor.

Sonuç olarak; ilk başvurunun aile hekimlerine yapılması, en küçük bir kuşkuda aile hekimlerinin test yapması, temaslıların izlenmesi (ki yapılmaya başlandı) ve gerekli görülenlerin hastaneye sevkini sağlamalıyız. Aile hekimleri, hafif belirtiler gösteren pozitif tanı almış hastaları ve temaslıları izliyor. Ancak hafif belirtiler gösteren herkes hastanelere koşuyor, gidenlerin çok az bir bölümüne test yapılıyor. Hastaneler artık bu yükü kaldıramayacaklar. Bütün verileri değerlendiren ve gelecekteki olası vakalara göre önlemler öneren bir ekip için çok da geç değil. Bunun için Sağlık Bakanlığı üniversitelerden, meslek odalarından, uzmanlık derneklerinden de destek alabilir.

• Unutmayalım; bu pandemi kısa sürede bitmeyecek, aşı için 12-18 ay gibi bir süre veriliyor.

Herkese değil, hastalığın semptomlarını (AS: belirtilerini) gösterenlere ve hasta olanların temaslılarına test yapıp üç haftalık tümden bir izolasyona ihtiyacımız var. Geriye kalan, aşının bulunmasını beklemek olacak.

*R0, etkenin üreme hızı, Bir infeksiyon etkeninin insandan insana yayılma potansiyelini gösterir. Tümüyle duyarlı bir toplulukta bir hastanın bulaştırıcı olduğu dönemde infekte ettiği insan sayısıdır. Ro>1 ise salgın oluşacaktır.
**https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPImodelling-16-03-2020.pdf