Depresyonun teşhis ve tedavisinde köklü değişiklikler

Dostlar,

Depresyon” çok bildik bir kavram..

Özellikle son 3-4 onyılda Küreselleşitirmeci = yeni emperyalist politikalar
yaşamda eşitsizlikleri giderek derinleştirdi. YOKULLAŞTIRMA da buna eklendi
ve özellikle yoksulluk; dünya genelinde sağlık için süregelen en büyük tedhdit olma düzeyine tırmandı. (Prof. Beaglehole Prof. R, Bonita R. Both, from the World Health Organization, Geneva, 2004)

Public_Health_at_Crossroad

Konuya ilişkin daha çok bilgi için,
bu sitede daha önce yayımlanmış olan “Toplumsal uh Sağlığı” başlıklı ders notlarımıza bakılmasını öneririz.. (167 yansılık pdf dosyası)
(http://ahmetsaltik.net/2012/05/21/ toplumsal-ruh-sagligi-community-mental-health/

Temel çare dayanışmacı – paylaşımcı bir toplumsal düzendir.

Sevgi ve saygı ile.
Datça, 2.9.13

Dr. Ahmet Saltık
www.ahmetsaltik.net

=========================================

PSİKİYATRİ DÜNYASINDA DEVRİM:

Depresyonun teşhis ve tedavisinde köklü değişiklikler

  • Depresyon, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO)
    küresel sağlığı tehdit eden önemli hastalıklar listesinin ilk sıralarında.

Son 20-30 yıldır büyük bir artış gösteren hastalığın nedeni hâlâ tam olarak anlaşılmış değil. 1980’li yıllarda mucize ilaç olarak nitelendirilen antidepresanların hastaların ancak yarısını iyileştirdiği, öbür yarısının da ilaçlara direnç geliştirdiği yeni yeni
ortaya çıkıyor.

Bu sonuçlar karşısında dev ilaç şirketlerinin pek çoğu, depresyon araştırmalarına
son vermiş durumda. Ancak bilim insanları hastalığın nedenlerini ortaya çıkartma konusunda kararlı; geliştirdikleri yeni tedavi yöntemlerinden şimdiye dek olumlu sonuçlar alındı.

Hangi hastalığa yakalanırsanız yakalanın- ister soğuk algınlığı kadar sıradan,
ister kanser kadar ciddi bir hastalık olsun- yakınlarınız hastalığınızı ciddiye alır ve iyileşmeniz için ellerinden geleni yaparlar. Ancak depresyona yakalanmış iseniz
işiniz zordur; zira kimse hasta olduğunuza inanmaz; içinde bulunduğunuz durumu şımarıklık, tembellik veya naz olarak algılar. Bu gibi durumlarda en sık duyduğumuz tavsiyeler şunlardır :

- “Her şeyin var, niye hâlâ mutsuzsun?”,
- “Kendini toparla artık!”,
- “Kafana bir şey takma!”,
- “Bütün gün yatacağına, kalk biraz işe yara” vb..

Psikiyatristlere göre depresyon geçirmekte olan bir insana “Toparla artık kendini” demek, ayağı kırık bir insana “Hadi kalk ve koş!” demekle eşdeğerdir.

  • Dünya Sağlık Örgütü’ne göre depresyon, dünyanın en yaygın ve küresel ekonomiye en fazla yük bindiren hastalıklardan biri.

Bu denli yaygın bir hastalığın hem en yanlış bilinen, hem de en çok yasınan (inkâr edilen) bir sağlık sorunu olması ilginç değil mi?

DEPRESYON GERÇEK BİR HASTALIK MI?

Depresyonun gerçek bir hastalık olup olmadığı, melankoli olarak nitelendirildiği ilk andan beri sorgulanır. 1980’li yıllarda mucize ilaç olarak nitelendirilen antidepresanların ortaya çıkışıyla birlikte, hastalığın biyolojik bir nedene dayandığı ilk kez kabul edildi.

İlaçların serotonin düzeyini “düzeltmesiyle” birlikte, hastalığın büyük ölçüde tedavi edilebilir olduğu düşüncesi, psikiyatri dünyasında geniş kabul gördü.
Özellikle Elizabeth Wurtzel’in Prozac Nation-Prozac Toplumu isimli kitabıyla
bu görüş bütün dünyaya yayıldı.

Ancak son on yıldır Prozac ve benzeri ilaçlarla tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısında en ufak bir iyiye gidiş görülmüyor. Kullanılmakta olan ilaçların etkisi olabileceği düşünüleceğine, iyileşmeyen hastalar “tedaviye dirençli” oldukları gerekçesiyle
toplum dışına itiliyor.

Bütün bunların depresyon konusundaki belirsizliği biraz daha artırmaktan başka
bir işe yaramadığı kesin.

Bazı büyük ilaç şirketleri ilaç araştırmalarından çekilerek, bir anlamda hastalara “Ne halin varsa gör” diyorlar. Ancak ilaç şirketlerinin bu tavrı, bilim insanlarını yıldırmadığı gibi yeni arayışlara itiyor. Öyle ki, yeni geliştirdikleri kimi yöntemler, “tedavi edilemez” denilen kimi olgularda mucize olarak nitelendirilebilecek sonuçlara yol açıyor.
Bugün bilim insanları depresyon ile ilgili bugüne dek bilinenleri bir kenara bırakıp, hastalığın sanki yeni bir sağlık sorunuymuş gibi ele alınmasına sıcak bakıyor.
Bu yaklaşım, depresyonun altında yatan mekanizmaların daha iyi anlaşılmasını sağladığı gibi, dünyanın bu en anlaşılmaz hastalığının kesin tedavisinin geliştirilebileceği umudunu doğurdu.

TEK BİR BOZUKLUK DEĞİL

Yeni araştırmalar depresyonun tek bir bozukluktan kaynaklanmadığını, tam tersi altında farklı nörolojik mekanizmaların yattığı, çeşitli rahatsızlıklardan oluşan kompleks bir hastalık olduğunu gösteriyor. Böylece ilaç sektöründe 1950’lerden sonra ilk kez bir rönesansın ilk sinyalleri alınmaya başladı.

  • Depresyon en acımasız hastalıklardan biridir. 

Farklı kaynaklar farklı tahminlerde bulunmasına karşın, yaklaşık her altı kişiden birinin yaşamının bir noktasında depresyon ile tanıştığı tahmin ediliyor.
Hastalığın semptomlarına katlanmak gerçekten çok zordur.
Bunların başında

- uykusuzluk,
- umutsuzluk,
- yaşamdan kopuş,
- kronik tükenmişlik ve hatta kalp krizi gibi..

bazı hastalık risklerinin artması geliyor. Depresyondaki hasta ayrıca, kendisini diğer insanlardan soyutlar. Bu eğilimin aşırıya vardırılması sonucunda hasta tedaviyi de reddeder.

Tedavi edilmeyen depresyon hastalarında intihar eğilimi görülür.

Dünyada her 40 saniyede bir, bir insanın intihar girişiminde bulunduğunu açıklayan WHO, depresyonu, insanı yaşamdan kopartan en önemli iş görememezlik hali olarak nitelendiriyor.

İnsanları depresyona iten nedenler nedir?

Bugün kabul gören yaygın kurama göre, hastalık beyindeki kimyasal dengesizliğin bir sonucudur. Bu bağlamda birinci derecedeki suçlu serotonin denilen nörotransmiterdir. Pek çok deneyde depresyon ile düşük düzeyli serotonin arasında çok yakın bir ilişki bulundu. Genel kanıya göre bu hormonun düşük düzeyde olması nöronlar arasındaki mesajlaşmayı aksatır.

İLAÇLARIN ETKİSİNİN AZALMASI

Bu kurama göre, serotonin düzeyi artırıldığı zaman, nöronlar arası sinyal iletimi normale döner ve dolayısıyla duygudurum bozukluğu da ortadan kalkar. Etkin maddesi fluoxetine olan Prozac, serotonin varsayımına göre üretilen ilk ilaçtı. 1980’li yılların sonlarına doğru piyasaya çıkan ilacı, aynı kurama dayanan pek çok ilaç izledi.
Bunların ortak özelliği, beynin serotonini yeniden absorbe etmesini engellemek ve hormonun düzeyini yüksekte tutmaktı.

Bu ilaçlar ilk başta depresyonu iyileştiriyor gibi görünse de zaman içinde etkisini yitirdiği anlaşıldı. 1980’li ve 1990’lı yıllarda yapılan klinik deneyler, hastaların % 80 ile % 90’ının remisyona (belirti kaybı) girdiğini gösterirken, 2000’li yıllarda yapılan çalışmalar standart antidepresanların hastaların yalnızca % 60 veya % 70’inde yarar sağladığını işaret ediyordu. Bu düşüş özellikle Amerikan Akıl Sağlığı Enstitüsü’nün (NIMH) ülke çapında yürüttüğü, geniş katılımlı bir klinik deneyden elde ettiği sonuçları açıklamasıyla
netlik kazandı. Bu sonuç, ilaç şirketlerinin önayak olduğu araştırmalardan çok farklıydı. NIMH’in deneyine katılan 2876 hastadan çok azının tam şifaya kavuşması,
pek çok insanın ilaçlara duyduğu güveni sarstı.

İLAÇ ŞİRKETLERİNİN AYAK OYUNLARI

Antidepresanların etkisindeki bu belirgin düşüşün nedenleri neydi? Bir olasılık, ilaçların iddia edildiği kadar etkili olmamalarıydı. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA),
bir antidepresana onay vermek için ilacın plaseboya göre daha üstün olduğunu gösterir iki geniş kapsamlı araştırmanın yapılmasını şart koşar. Ne var ki ilaç şirketleri yaptıkları her araştırmanın sonucunu FDA’ya iletmek zorunda değildir. Bu durumda şirketler, yalnızca pozitif sonuçları Kuruma (FDA) bildirmeyi tercih eder.

Massachusetts General Hospital’ın psikiyatri araştırmaları bölümü başkanı
David Mischoulon, ilaç şirketlerinin bir bilim dergisinde yayımlamadıkları ve kamuoyuna duyurmadıkları deneyleri gözden geçirince, pozitif sonuçlardan daha fazla negatif sonuca rastladığını açıklıyor. Bu deneylerin büyük bir bölümünde, ilaçların plasebodan “biraz daha” yararlı olduğu görülüyor. Mischoulon bu sonucu şöyle açıklıyor:

“Halihazırda herhangi bir antidepresanın hastaların ancak % 50’sine yarar sağladığını görmekteyiz. Demek ki antidepresanlara dirençli hasta sayısındaki artış, doktorların ilaçların yetersizliğini kavrayıncaya dek aradan geçen zamanın
bir yansımasından başka bir şey değil.”

YENİ UYGULAMALAR

Hastalığı denetim altına alamayan klinisyenler, yeni tedavilerin peşine düştüler.
Bu yönde çalışmalarının kapsamını genişlettiler. Bu çalışmalarda elektriksel ve manyetik beyin uyarıcılarından ve veterinerlerin kullandığı Ketamin‘den
büyük yarar sağladılar.

Deneysel uygulamaların başında “repetitive transcranial magnetic stimulation -rTMS” geliyor. Bu tedavide hastanın başına bir başlık geçiriliyor ve büyük bir makinenin altında 20 dakika kadar oturtuluyor. Bu arada hastanın sol şakağının birkaç santim uzağına yerleştirilen bir küçük bir bobinden kısa elektrik akımı geçiriliyor. Bu da yüksek yoğunluklu manyetik bir puls yaratıyor.

İlaçlara direnç geliştirdiği düşünülen kimi hastalarda, yaklaşık 15 seanslık bir uygulamadan sonra belirgin bir iyileşme olduğu saptandı. Bir çalışmada hiçbir tedaviye yanıt vermeyen 28 depresyon hastasının 12’sinden olumlu sonuç alındı.

Şu anda rTMS oldukça pahalı bir uygulama. Örneğin İngiltere’de Ulusal Sağlık Sigortası bu uygulamanın giderlerini karşılamıyor. Özel kiniklerde ise yaklaşık 6000 sterline mal oluyor.

ABD’de ise klinisyenler daha ucuz bir seçenekle benzer sonuçlar alabiliyor.
Bunun adı kraniyal elektriksel uyarım. rTMS’den daha küçük olan cihaz iskambil destesi boyutlarında. Bu uygulamada başa sabitlenmiş iki elektrottan az miktarda akım veriliyor.

KETAMİN MUCİZESİ

Uygulama kolaylığı açısından en umut verici seçenek ketamin adlı ilaç. 2000 yılında ilaç tedavisine yanıt vermeyen 8 hastaya damardan tek bir doz ketamin verildiğinde semptomların yittiği izlendi.

Birkaç araştırmadan da benzer olumlu sonuçlar alınınca New York’taki Mount Sinai Tıp Okulu’nda 72 depresyon hastasının katılımı ile bugüne dek yapılmış en geniş kapsamlı çalışma yürütüldü. İntihar eğilimi taşıyan hastalar, daha önce hiçbir tedaviden yarar sağlamazken, ketamin tedavisi ile intihar takıntısından kurtuldular. Bilim insanları ketaminin hastaların % 60’ında yarar sağladığını bildiriyor.

YENİ SUÇLU: GLUTAMAT

Geleneksel sağaltım (tedavi) yöntemlerinin işe yaramamasının nedenlerini araştıran bilim insanları, yeni bir suçlu buldular. Glutamat adı verilen bu baskın beyin nörotransmiteri, öğrenme, motivasyon, bellek ve plastisite konusunda çok önemli bir
rol oynar. Bilim insanları, glutamat düzeyinin serotonin gibi depresyondaki insanların beyninde düşük olduğunu tespit etti.

Ancak glutamat ve serotoninin ortak noktaları bu noktada sona eriyor. Nöronlar arası
ileti taşımasının yanı sıra, glutamat beynin nöronları onarmasına yardım ediyor.
Bu özellik, depresyonun son yıllarda ortaya çıkan bir kuram ile birebir uyuşuyor.

Bu kurama göre depresyon, nöronların ucundaki dendrit denilen dal benzeri yapıların büzülmesine yol açar. Buna bağlı olarak sinapslar kırık birer köprü haline geldiği için, iletilerin (mesajların) nöronlar arasındaki iletimi bozulur. Bu kuramı destekleyen bir başka kanıt da birbiri ardına oluşan depresyon ataklarının, hastayı bir sonraki atağa daha açık hale getirmesidir.

ÇÖZÜM GLUTAMAT MI?

Ketamin deneyleri, glutamatın çözüm sağlayabileceğini gösterir ilk ipuçlarıdır.
Ketamin nöronların bozuk olan dendritlerini onardığı için mesaj iletimindeki aksaklıklar ortadan kalkar. Başka deneylerde de rTKS’nin glutamat düzeyini artırdığı ortaya çıktı.

Bilim insanları bütün bu bulguların ışığında,

- Depresyonun kimyasal bir dengesizlik olarak değil, nöronların yapısal bozukluğu olarak tanımlanmasının daha doğru olacağını düşünüyor.

Ancak bu tanım serotoninin tümüyle taca çıktığı anlamına gelmemeli.
Mischoulon, daha önceki araştırmaların yanlış değil, yalnızca eksik olduğuna
dikkat çekiyor. ABD’de psikiyatrinin kutsal kitabı olarak değerlendirilen
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
depresyonu kategorilere bölüyor.

Ancak hepsinin altında yatan nörofizyolojik mekanizmanın aynı olduğunu kabul ediyor. Yeni araştırmaların bunu değiştirebileceğini düşünen Mischoulon,

“Şimdi depresyon şemsiyesi altında çok çeşitli hastalıkların toplanmış olduğunu düşünüyoruz. Bu hastalıklarda glutamat da serotonin de suçlu sandalyesinde.” diyor.

YENİ BİR BAŞLANGIÇ

Eğer depresyon çeşitli hastalıkların ortak adıysa, insanlar depresyonun hangi alt tipine yakalanmış olduğunu nasıl anlayacak? Bunun bir yolu, hangi ilaçların iyi geldiğini saptamaktır. “Eğer ilk gün ketaminden fayda sağlamıyorsanız, hiçbir zaman sağlamayacaksınız demektir” diye konuşan Amerikan Akıl Sağlığı Enstitüsü’nden (NIMH) Carlos Zarate,

“Şu anda depresyonun hangi alt tipine yakalanmış olduğunuzu anlamak için
kanda kimi faktörleri belirleme aşamasındayız. Beyin taramaları da başka bir seçenek. Böylece hastanın ilaçlardan mı, yoksa konuşma terapisinden mi daha çok yarar sağlayacağını önceden anlayabileceğiz” diyor.

Bütün bu çalışmalar henüz emekleme evresinde. Ancak kan testlerinden sonuç alınıncaya dek depresyonla savaşımda (mücadelede) glutamat içerikli çok sayıda ilacın piyasaya çıkacağı kestiriliyor. AstraZeneca, Roche ve Janssen başta olmak üzere kimi ilaç şirketleri, hap şeklinde veya damar yoluyla uygulanan ilaçları birkaç yıl içinde
pazara sunmaya hazırlanıyor.

Ancak bilim insanları bir konuda rahatsız. Eğer glutamat beyni yeniden şekillendirebiliyorsa, beyinde kalıcı bir yapısal değişiklik yaratabilir mi?
Yale Üniversitesi’nden George Aghajanian, yineleyen (nükseden) depresyon ataklarına eğilimli olan hastalarda, Ketamin’in kalıcı düzelme sağladığına ilişkin somut verilere ulaşmış durumda.

Gelecekte depresyonun tanı (teşhis) ve sağaltımında (tedavisinde) ne gibi değişikliklerle karşılaşacağımızı şimdilik bilmesek de Glutamat, depresyonu bambaşka bir açıdan ele almamızı sağlayacak. Bu da psikiyatri tarihinde sık rastlanılan bir olgu değil.

Türkçesi: Reyhan Oksay
New Scientist, 27 Temmuz 2013
(Cumhuriyet Bilim Teknik 16.08.2013)